Profilaxis y tratamiento de la anemia ferropénica y de los estados carenciales de hierro.

Absorción: La cantidad de hierro que es absorbida por el organismo, depende del estado nutricional del paciente y de las reservas de éste mineral y si éste se encuentra en su forma Hem. Al encontrarse en esta forma, es más rápidamente absorbido que el hierro no hem, debido a que es absorbido por mecanismos diferentes y no se ve afectado por otros factores dietarios externos. En situaciones de carencia de hierro, el hierro no Hem, se absorbe en una mayor proporción que en los pacientes no anémicos, con depósitos suficientes de hierro. Hierro Hem: Ésta forma de hierro proviene principalmente de la hemoglobina y la mioglobina que se encuentra en las carnes, aves y pescados. A pesar que el hierro heme solo aporta entre el 10% y el 15% del hierro total que ingiere un individuo, éste aporta un tercio del total del hierro que se absorbe. Hierro no Hem: En esta forma del hierro, se agrupan la mayoría de los suplementos y alimentos reforzados. Lamentablemente la absorción no es tan eficiente como en las formas hem, se ve influenciada fuertemente por factores externos, tales como otros alimentos que se consuman en el momento. Entre estos se destacan los fitatos, que se encuentran presentes en leguminosas, granos y el arroz, éstos pueden inhibir la absorción del hierro en un 50%. La proteína de soya, tiene un efecto adicional de inhibición sobre la absorción, que no es atribuible a su contenido de fitatos. Los polifenoles que se encuentran en algunas frutas y vegetales, en el café, en el té, en los vinos y en las especias, pueden afectar seriamente su absorción; este efecto se ve reducido por la presencia de vitamina C.

Distribución: El movimiento del hierro entre las células se da principalmente por la unión reversible a la proteína transferritina; ésta puede transportar dos átomos de hierro en sus sitios de unión y ser movilizados hasta el receptor altamente específico de transferritina (TfR), localizada en la membrana plasmática de las células. Una vez se han unido al receptor, este es endocitado y recubierto con clatrina, formando una vesícula endosomal donde el pH alcanza 5,5 y libera el hierro del receptor. El hierro una vez es incorporado en las células, se almacena unido a compuestos funcionales como la ferritina, una proteína encargada del almacenamiento a largo plazo de éste mineral.

Eliminación: En ausencia de sangrados o embarazo, las pérdidas diarias de hierro son mínimas, de manera que las concentraciones de hierro se mantienen muy estables. Las perdidas basales de hierro se han reportado con valores de 0,9 a 1,02 mg por día, en mujeres sin estar en su periodo menstrual. La mayoría del hierro que se elimina del organismo, se detecta en la materia fecal. Las pérdidas diarias de hierro en la orina son de 0,08 mg, en el tracto gastrointestinal son de 0,6 mg y en la piel oscila entre 0,2 y 0,3 mg.

En casos de alteraciones del metabolismo del hierro o en casos de deficiencias nutricionales, la eliminación de hierro puede disminuir hasta 0,5 mg por día; en casos de sobrecarga de hierro, la tasa de eliminación puede aumentar hasta 2 mg al día.

 Lactantes de bajo peso al nacer: Administrar 2 gotas de FERROKIDS® por cada kilogramo de peso una vez al día (hierro elemental 2 mg/kg/día). La suplementación debe realizarse a partir de los 2 meses y continuar hasta los 23 meses de edad. 

Lactantes desde los seis meses hasta los 23: Administrar 2 gotas de FERROKIDS® por cada kilogramo de peso una vez al día (hierro elemental 2 mg/kg/día). La suplementación debe realizarse a partir de los 6 meses y continuar hasta los 23 meses de edad. 

Infantes desde los 24 meses hasta los 59: Administrar dos gotas de FERROKIDS® por cada kilogramo de peso una vez al día (hierro elemental 2 mg/kg/día). La suplementación debe realizarse por 3 meses. 

Niños mayores de 60 meses: Administrar 30 gotas de FERROKIDS® una vez al día (hierro elemental 30 mg/día). La suplementación debe realizarse por 3 meses.

La mayoría de los eventos adversos que se han relacionado con la terapia con suplementos que contengan hierro, son de origen gastrointestinal; estos consisten en náuseas, vomito, estreñimiento, diarrea anorexia, dispepsias y dolor abdominal. Rara vez se produce toxicidad en personas con función renal normal y a las dosis adecuadas. Las vitaminas del complejo B son hidrosolubles y se almacenan en poca cantidad, el exceso normalmente es eliminado por la vía renal. 

Los antiácidos, la resina de colestiramina, los extractos pancreáticos, la vitamina E y la trientina reducen en cambio la absorción del hierro por lo que se recomienda separar la dosis, si es posible. El zinc puede interferir con la absorción del hierro y viceversa. El coranfenicol puede retrasar la respuesta a la terapéutica con hierro. Los fitatos, el calcio, los polifenoles y las proteínas de la soya interfieren en la absorción de hierro de manera significativa. El dimercaprol y el gluconato de hierro forman compuestos quelados que producen nefrotoxicidad aguda, con riesgo de muerte para el paciente.  

Embarazo: Categoría N. Hasta el momento de la elaboración de este texto, la FDA no ha clasificado a este fármaco, por tanto no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. 

Lactancia: El hierro se distribuyen a la leche materna, los efectos que pueda tener esto sobre el lactante se desconocen a la fecha; la decisión de administrar el medicamento durante este periodo de tiempo, debe hacerse con base en un análisis individualizado del pacientes y una relación de los riesgos y los beneficios. 

Almacenar a temperatura inferior a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta bajo fórmula médica. Agítese antes de usar.

La sobredosis por hierro es la principal causa de muerte por intoxicación en menores de seis años y debido a las diferencias en la dosificación ingerida, el curso clínico de ésta puede ser muy variable. La severidad del cuadro clínico es directamente proporcional a la cantidad de hierro ingerido por el paciente. Los síntomas generalmente se presentan durante las primeras seis horas e incluyen dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, heces melénicas, hematemesis, hipotensión, taquicardia, acidosis metabólica, hiperglucemia, deshidratación, mareo, lividez, cianosis, convulsiones, laxitud, shock y coma. Si el paciente no fallece inmediatamente estas alteraciones se pueden presentar por veinticuatro horas, para desaparecer por completo y volver entre doce y cuarenta y ocho horas después. En este escenario es de esperar que se presente un cuadro de fallas y colapsos de los sistemas cardiovascular, renal, hepático, hematológico y el sistema nervioso central.  

En el tratamiento de la sobredosis aguda de hierro se debe obtener un acceso intravenoso, asegurar una vía aérea y dar manejo de soporte; en todos los casos se debe presumir que existe hipovolemia y se debe proceder a repletar el volumen utilizando líquidos intravenosos cristaloides isotónicos. En los pacientes con una radiopacidad  en las imágenes por rayos X del abdomen se debe realizar lavado intestinal completo hasta la radiopacidad aclare utilizando polietinilglicol de cómo medicamento de elección. El carbón activado no se une hierro, por tanto su administración no ofrece ningún beneficio a no ser que se sospeche de ingestión de más sustancias. A la mayor brevedad posible se debe iniciar el tratamiento con desferoxamina con una dosis inicial de 1 gramo, preferiblemente por vía intramuscular o si el paciente se encuentra en shock hipovolémico, por vía intravenosa. Dependiendo de la respuesta se pueden administrar 500 mg a intervalos de doce horas. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al hierro o a cualquiera de los componentes de la fórmula. No debe ser utilizado por pacientes con diagnóstico de hemocromatosis hereditaria, úlcera gástrica, anastomosis gastrointestinal o estados de sobrecarga de hierro o en pacientes con alteraciones severas de la función renal. Los compuestos de hierro no deben ser administrados a pacientes que han recibido transfusiones sanguíneas repetidas o a pacientes con anemia no producida por deficiencia de hierro. No debe administrarse concomitantemente hierro oral con hierro parenteral.

Advertencias y precauciones especiales de empleo: Las dosis elevadas de hierro pueden ser tóxicas y presentar alteraciones gastrointestinales severas. La absorción del hierro puede verse afectada por la ingesta de alimentos, por tanto antes de la administración del medicamento, se recomienda esperar al menos una hora desde la última comida.

En recién nacidos prematuros, no se debe dar suplementación de hierro hasta que los depósitos de vitamina E se hayan normalizado. El hierro es la principal causa de intoxicaciones agudas en la población pediátrica, por eso se recomienda mantenerlo fuera del alcance de los niños.  

La anemia en los adultos mayores, es causada frecuentemente por la presencia de enfermedades crónicas concomitantes asociadas con procesos de inflamación crónica más que con pérdidas sanguíneas. Las pérdidas de hierro en algunos casos se pueden incrementar con niveles de ferritina superiores a los 50 ng/mL, lo cual se debe a la disminución de la fijación de hierro por parte de las proteínas encargadas (ferritina y hemosiderina). De manera que muchas veces las alteraciones en el metabolismo del hierro no se debe a deficiencias nutricionales, sino a la incapacidad del sistema retículo-endotelial para acceder a los depósitos de hierro y disponer de él.

Oral.

Descripción: 

Hierro: El hierro es uno de los elementos más abundantes en la corteza terrestre, después del oxígeno, el silicio y el aluminio. Entre sus propiedades físicas, sobresale la capacidad que tiene para cambiar entre la forma solida (como un metal de transición) y su forma acuosa. El hierro puede estar en dos estados diferentes de oxidación, el férrico con un número de oxidación +3 que es el óxido de hierro común (la herrumbre rojiza que aparece en el metal tras su exposición al aire durante un tiempo prolongado) y la ferrosa en la cual el estado de oxidación del hierro es +2 y da lugar a un compuesto negruzco. Esta configuración le brinda la propiedad de actuar como catalizador de reacciones pudiendo donar o captar electrones en las reacciones redox.

En los sistemas biológicos, los estados de oxidación del hierro se encuentran en las formas ferrosa (+2), férrica (+3) y ferrilo (+4). El sistema de interconversión del hierro, le permite participar en la transferencia de electrones, así como en mecanismos en los cuales el hierro puede unirse de manera temporal con diferentes ligandos como el oxígeno, el nitrógeno y el azufre.

En los mamíferos, existen cuatro clases mayores de proteínas que contienen hierro: Las proteínas Hem (hemoglobina, mioglobina y citocromos), las enzimas de hierro/azufre (flavoproteínas y hemeflavoproteínas), proteínas para el almacenamiento y transporte de hierro (transferritina, lactoferrina, ferritina y hemosiderina) y otras enzimas que son dependientes o activadas por el hierro (enzimas no Hem y enzimas con grupos sulfuro).

Entre las enzimas de hierro/azufre, el hierro está unido al azufre en una de las cuatro disposiciones posibles (Fe-S, 2Fe-2S, 4S 4Fe-, proteínas 3FE-4S). En las proteínas hem, el hierro se une a estructuras del anillo de porfirina mediante varias cadenas laterales. En los seres humanos, la forma predominante de Hem es la protoporfirina-IX.

Hierro microencapsulado: El hierro presente en la formulación de FERROKIDS® viene en una nueva presentación que consiste en un sistema de microencapsulación de una matriz de alginato de calcio que contiene al sacarato férrico en su interior. Esto se consigue mediante una gelación ionotrópica del alginato de calcio que atrapa a la sal de hierro en su interior.

En este sistema, el calcio desarrolla una fuerte interacción con el alginato estabilizando las microcápsulas e inhibiendo la liberación del hierro. Por otra parte, la interacción del hierro con el alginato es muy débil, de manera que al disolverse la capa de calcio en el intestino, no es capaz de mantener al hierro en su interior, facilitando su liberación y absorción por la mucosa intestinal. La principal función de éste proceso de micro-encapsulación del hierro, consiste en evitar la interacción del hierro con el ambiente estomacal, de manera que logre alcanzar el intestino intacto, pues las sales de hierro son muy reactivas y pueden alterar la disponibilidad del hierro elemental para la absorción.

Entre los compuestos utilizados en la fortificación con hierro de los alimentos, el micro encapsulado ha tomado una relevancia importante en los últimos años, pues ofrece numerosas ventajas: I) evita su interacción con otros nutrientes (especialmente vitaminas) que se hallen en el mismo alimento o forma farmacéutica, lo que mejora la estabilidad del producto, ya que el hierro es muy reactivo; II) evita su contacto con la mucosa bucal y gástrico, evitando así los problemas de mal sabor, náuseas o pirosis; III) es resistente a otros nutrientes de la dieta que se presentan en el microambiente del sistema digestivo y mejora la retención de hierro en el producto final mejorando la biodisponibilidad. La mayor ventaja del uso de la tecnología de microencapsulación del hierro, reside en la posibilidad de añadirlo a vehículos en forma de alimentos, como los cereales y las harinas, sin alterar el sabor o el color.

Con el fin de evaluar el impacto de la fortificación de hierro en los alimentos, se realizó un ensayo clínico controlado en São Paulo Brasil; para esto se reclutaron niños entre 2 y 6 años de edad con niveles de hemoglobina mayores a 9 g/dL, estos se asignaron manera aleatoria dos grupos de estudio. Uno de los grupos (n = 88) recibió sus alimentos preparados con harina fortificada con 4 mg de hierro microencapsulado y el otro grupo (n = 85) recibió sus alimentos sin la fortificación. El estudio se condujo con la metodología de doble enmascaramiento y se realizó un seguimiento por un período de 24 semanas determinando los niveles de hemoglobina en una muestra de sangre capilar. Al analizar los resultados, encontraron que el grupo de niños que recibió la suplementación, mejoró de manera significativa los niveles de hemoglobina, (11,7-12,5-12,6 g/dL) al ser comparado con el grupo control, además, la intervención redujo la prevalencia de anemia de un 47% a un 8,2% en el grupo expuestos la intervención.

En otro estudio, se comparó la absorción del hierro microencapsulado, como fortificación a un producto lácteo, utilizando una metodología de diseño cruzado. Para esto, se reclutaron 17 adultos saludables que recibieron el producto fortificado con sacarato férrico microencapsulado y tras un periodo de lavado de ocho días un producto alimenticio de las mismas características del de la intervención con sulfato ferroso sin el micro encapsulado; el estudio se realizó mediante la metodología de doble enmascaramiento y la muestra fue asignada de manera aleatoria. Para medir el impacto de la intervención con el producto fortificado con hierro micro encapsulado se evaluaron los niveles de hierro sérico y la saturación de la transferrina.

Al analizar los resultados, no se encontraron diferencias significativas en las concentraciones séricas de hierro total en las seis horas siguientes a la toma de la muestra, como cabe esperar después de una única administración, pero ya se encontró un incremento significativo en la saturación de la transferrina al ser comparada con la muestra basal (P<0,005), alcanzando un pico entre las horas dos y cuatro; concluyendo que no existían diferencias significativas en la absorción de hierro en forma de sulfato ferroso y el sacarato férrico microencapsulado, sin que este último alterara las características organolépticas del producto lácteo.