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AlerfastD

Alerfast® D

Suspensión Oral
Antihistamínico, Descongestionante
(Fexofenadina Clorhidrato, Fenilefrina Clorhidrato)

COMPOSICIÓN

Cada 100 mL de la Suspensión oral de ALERFAST® D contiene Fexofenadina Clorhidrato 0,6 g, Fenilefrina Clorhidrato 0,3 g; excipientes c.s. La Suspensión Oral de ALERFAST® D NO contiene azúcar. Cada 5 mL de la Suspensión oral contiene fexofenadina 30 mg y fenilefrina 15 mg; excipientes c.s.

PRESENTACIONES

ALERFAST® D SUSPENSIÓN, frasco por 60 mL (Reg. San. No. INVIMA 2016 M-0017157).

DESCRIPCIÓN

Alerfast D® es un antihistamínico de segunda generación, no sedante, con mayor efectividad, mayor duración de acción y menores efectos adversos que los antihistamínicos de primera generación, por tanto no se ha relacionado con los eventos adversos típicos como sedación, mareo, fatiga y alteración de la concentración y la memoria. Además, está asociado a un descongestionante nasal ampliamente conocido, la fenilefrina una amina simpaticomimética que en las dosis terapéuticas actúa principalmente sobre los receptores α-adrenérgicos periféricos produciendo una vasoconstricción de las arteriolas periféricas, lo cual al nivel nasal disminuye el edema de la mucosa; este fenómeno tiene un efecto descongestionante de las vías nasales siendo efectiva en los resfriados y las alergias. Por este mismo mecanismo de acción, se reducen las secreciones nasales, con lo cual se favorece el drenaje de los senos paranasales y se produce la apertura de las trompas de Eustaquio. Alerfast D® NO contiene azúcar esta endulzada con sucralosa y es libre de tartrazina.

MECANISMO DE ACCIÓN

Fexofenadina: La histamina se encuentra almacenada en mastocitos y basófilos principalmente, que tienen concentración alta en piel y mucosas, pero también están almacenadas en histaminocitos del estómago y neuronas histaminérgicas del Sistema Nervioso Central. Al ser liberada por los mastocitos, los basófilos, las neuronas o las neuronas histaminérgicas, se debe de unir a cierto receptor de histamina: H1, H2, H3 o H4, que están localizados a lo largo de los tejidos como vasos sanguíneos, piel y mucosas y dentro del SNC. Los receptores de histamina H1 se localizan predominantemente en músculo liso bronquial y gastrointestinal, en la mucosa nasal y también en el cerebro. Tras la activación de los receptores H1 y H2 por la unión de la histamina, se activa una cascada de señalización intracelular que permite la activación de segundos mensajeros y posteriormente la activación de factores de transcripción que finalmente van a reflejarse en los efectos biológicos de la histamina. La histamina es el mediador primario de los síntomas de la rinitis alérgica a través de la estimulación de estos receptores en el nervio sensorial ocasionando picazón (prurito) nasal, estornudos y rinorrea la fexofenadina (carboxilato de terfenadina; un metabolito activo de la terfenadina) es un antihistamínico con actividad antagónica selectiva del receptor H1 periférico. La fexofenadina no impide la liberación de histamina, pero si compite con la fracción libre de ésta evitando su unión a otros sitios del receptor H1 y lo inactivan, al igual que otros compuestos bloqueadores H1. A la fexofenadina se le ha reconocido un tipo de interacción fármaco receptor del tipo “agonista inverso” ya que al unirse al producen, no solo evita la unión del ligando fisiológico, sino que además logra el efecto opuesto del mismo. Los receptores H1 están se encuentran en el tracto gastrointestinal, el útero, los vasos sanguíneos y el músculo liso bronquial. La inactivación de éstos también suprime la formación del edema y prurito. La fexofenadina es lipófila en comparación con los antihistamínicos de primera generación y no cruza fácilmente la barrera hematoencefálica, por esto la depresión del SNC es mínima en comparación con otros antagonistas H1. En concentraciones más altas, el antagonismo a los receptores H1 se vuelve relativamente irreversible.

Fenilefrina: En condiciones fisiológicas normales, la noradrenalina es liberada de la terminal nerviosa presináptica (de la neurona adrenérgica) por medio de vesículas que se fusionan con la membrana y permiten el aumento de la concentración de éste neurotransmisor en el espacio entre las dos neuronas o entre la unión neuromuscular, posteriormente, se une a los diferentes receptores postsinápticos para ejercer sus efectos biológicos. En el caso de la fenilefrina, como agonista adrenérgico, se une a los receptores. La activación de este receptor desencadena la movilización del calcio intracelular desde los depósitos citosólicos, esto facilita la exposición de los sitios de unión de adenosín trifosfato (ATP), en la miosina. Al unirse un ATP a la miosina es hidrolizado y se produce un cambio de la configuración tridimensional de la proteína que hace que se desplace sobre la proteína de actina. De manera que en casi todas las células musculares lisas, el aumento de las concentraciones citoplasmáticas de calcio generan contracción de las fibras musculares, que en el caso de los vasos sanguíneos, termina en la disminución del diámetro de las arterias y arteriolas. La fenilefrina pertenece al grupo de las aminas vasoactivas por sus capacidad de estimular directamente los receptores adrenérgicos. En este caso en particular, el fármaco es un agonista selectivo de los receptores α1, éstos se encuentran en el músculo liso de vasos sanguíneos, el útero, las vías respiratorias, la piel, los ojos, la vejiga y los conductos hepáticos. La unión con el receptor desencadena un efecto de segundos mensajeros acoplados a proteína G, que inicia la movilización del calcio intracelular desde los sitios de almacenamiento como el retículo Sarcoplásmico. aumento de las concentraciones citoplasmáticas de calcio generan contracción de las fibras musculares. Esta contracción muscular de los vasos sanguíneos a nivel de la mucosa nasal, favorece la mejoría del edema local asociado a patologías infecciosas o alérgicas.

FARMACOCINÉTICA

Fexofenadina:
Absorción y distribución: El clorhidrato de fexofenadina se absorbe rápidamente después de su administración oral. El Tmáx (tiempo desde la ingestión oral hasta llegar a la concentración máxima en plasma) se presenta en aproximadamente 1 a 3 horas después de la administración de una dosis única. La Cmáx promedio es de aproximadamente 142 ng/mL después de administrar una dosis de 60 mg, de aproximadamente 289 ng/mL después de administrar una dosis de 120 mg y de alrededor de 494 ng/mL después de administrar una dosis de 180 mg. La biodisponibilidad absoluta de la fexofenadina es desconocida. El inicio del efecto antihistamínico es de aproximadamente 1 hora y persiste durante hasta 12 horas. La exposición al fármaco producida por la administración de dosis únicas de 15, 30 y 60 mg en niños de 2 a 11 años de edad, fue proporcional a la dosis y comparable a la producida por dosis únicas correspondientes a 30, 60 y 120 mg en adultos, respectivamente. En pacientes pediátricos, una dosis de 30 mg dos veces al día produjo concentraciones plasmáticas que fueron comparables a las obtenidas en adultos después de administrar 120 mg una vez al día. La fexofenadina se une a las proteínas plasmáticas en 60% a 70%, principalmente a la glucoproteína alfa-1 ácida y albúmina.
Metabolismo: En los humanos, el metabolismo de la fexofenadina no es significativo pues aproximadamente solo el 5% de la dosis total administrada es metabolizada (0.5-1.5% de la dosis se metaboliza por las isoenzimas 3A4 de Citocromo P450). Sin embargo, debido a que la biodisponibilidad absoluta no se ha determinado, no se sabe si el componente fecal que ha sido recuperado en varios estudios, representa a la fracción del fármaco no absorbido o la excreción biliar. Basado en estudios de radiomarcación, aproximadamente el 80% y el 11% de la dosis se pudo recuperar en las heces y en la orina, respectivamente. Por lo tanto, se desconoce si la excreción renal y / o el metabolismo juegan un papel importante en la eliminación del fármaco sistémico.
Eliminación: Después de administrar dosis múltiples, la fexofenadina tiene una vida media de eliminación terminal promedio de 11 a 16 horas. Se cree que la vía principal de eliminación es la excreción biliar (80%) por las heces, mientras que hasta 10% - 12% de la dosis ingerida se excreta sin cambios en la orina. La semivida de eliminación es de aproximadamente 14,4 horas en voluntarios sanos que recibieron 60 mg dos veces al día. La farmacocinética de la fexofenadina se ve alterada por la enfermedad renal y la edad, pero no la enfermedad hepática. Las concentraciones plasmáticas máximas fueron de 87% y 111% en los pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina 41-80 ml / min) o grave (aclaramiento de creatinina 11-40 ml / min). La semivida de eliminación fue del 59% y un 72% mayor, respectivamente, que en los voluntarios normales. Las concentraciones plasmáticas máximas en pacientes en diálisis (ClCr <= 10 ml / min) fueron un 82% mayores y la semivida fue el 31% más larga que en los voluntarios normales. El efecto de la hemodiálisis en la eliminación de fexofenadina es desconocida. La hemodiálisis no elimina de manera efectiva la fexofenadina de la sangre (solo se elimina el 1,7%). En sujetos ancianos (> 65 años), los niveles plasmáticos máximos de fexofenadina fueron 99% mayores que los observados en pacientes más jóvenes (<65 años). Las semividas de eliminación fueron similares a los observados en los sujetos más jóvenes. La farmacocinética de fexofenadina clorhidrato en pacientes con enfermedad hepática no difiere sustancialmente de la observada en sujetos sanos. En conclusión, la semivida de eliminación fue del 59% y un 72% mayor en pacientes con enfermedad renal, que en los voluntarios normales. Las semividas de eliminación fueron similares en los ancianos a las observadas en los sujetos más jóvenes.

 Fenilefrina:
 Absorción y distribución: La Fenilefrina se absorbe completamente después de su administración oral y tiene un extenso metabolismo de primer paso en la pared intestinal. La biodisponibilidad de la Fenilefrina después de su administración oral es aproximadamente el 38% a la de la administración intravenosa. Debido a su extenso metabolismo de primer paso, hay una considerable variación interindividual en la biodisponibilidad oral del medicamento. Después de la administración oral de la Fenilefrina, la concentración plasmática máxima se alcanza a las 0,75 - 2 horas. Su inicio de acción como descongestionante nasal comienza entre los 15 a 20 minutos. Su acción persiste entre 2 a 4 horas. Distribución: La Fenilefrina tiene una rápida distribución a los tejidos periféricos. Los efectos farmacológicos de la Fenilefrina se terminan parcialmente por la captación del medicamento por los tejidos. La penetración de la Fenilefrina a través de la barrera hematoencefálica es mínima. La Fenilefrina no se distribuye en la leche materna. Metabolismo: La Fenilefrina sufre un importante metabolismo presistémico en los enterocitos por la presencia de la enzima monoaminooxidasa. La Fenilefrina restante que alcanza el hígado se conjuga en otros compuestos como los glucurónidos. Estos procesos metabólicos producen cuatro metabolitos activos que no tienen actividad farmacológica pero que alcanzan concentraciones en plasma muy superiores a la Fenilefrina libre. Este extenso metabolismo de primer paso disminuye la Biodisponibilidad final para la Fenilefrina de aproximadamente el 38% al compararla con su suministro endovenoso. Eliminación: Los metabolitos de la fenilefrina, son excretados principalmente en la orina. Seguida a la administración oral o intravenosa, aproximadamente el 80 y 86% de la dosis, respectivamente, es excretada en la orina dentro de las siguientes 48 horas; aproximadamente el 2,6% de una dosis oral o el 16% de una dosis intravenosa es excretada en orina como fármaco inalterado. La vida media de eliminación de la fenilefrina oral es entre 2 a 3 horas en promedio.

INDICACIONES

Antihistamínico y descongestionante de la rinitis alérgica.

POSOLOGÍA

Niños de 5 a 11 años: 5 mL cada 12 horas. Niños mayores de 12 años: 10 mL cada 12 horas. Adultos mayores de 65 años: 5 mL cada 12 horas. Agítese antes de usar.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

Pacientes con hipersensibilidad conocida a la fexofenadina o alguno de los componentes de la formulación. Embarazo y lactancia. Pacientes con hipertensión severa o enfermedad coronaria severa y en quienes han presentado hipersensibilidad o idiosincrasia respectiva de sus componentes, de agentes adrenérgicos o de otro fármacos de estructura química similar. Las manifestaciones de idiosincrasia de los pacientes respecto a los agentes adrenérgicos incluyen insomnio, mareos, debilidad, temblor o arritmias.

PRECAUCIONES

No exceder la dosis prescrita. ALERFAST® D debe ser administrado bajo vigilancia médica. No tomar simultáneamente con antiácidos que contengan aluminio y/o magnesio, esto disminuye la absorción de la Fexofenadina. El consumo concomitante de frutas, como el pomelo, naranja y manzana, disminuye la biodisponibilidad de la Fexofenadina. Se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o hepática, enfermedad tiroidea, glaucoma, hipertensión arterial, alcoholismo crónico, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, asma bronquial, dificultad urinaria secundaria a hipertrofia prostática.

POBLACIONES ESPECIALES

Insuficiencia renal:  Para niños de 6 meses a 2 años de edad con disminución de la función renal, la dosis recomendada es 2,5 mL una vez al día. Para niños de 2 a 11 años de edad con disminución de la función renal, la dosis recomendada es de 5 mL una vez al día. Para niños de 12 años de edad y más con función renal disminuida, la dosis es de 10 mL una vez al día.
Pacientes con diálisis: Las concentraciones pico de la Fexofenadina en plasma de pacientes que requieren hemodiálisis (aclaramiento de creatinina 10 mL/min o menos) se incrementan en un 82% y la vida media se prolonga en un 31% en comparación con voluntarios sanos. La hemodiálisis no elimina eficazmente la Fexofenadina de la sangre. Se recomienda un ajuste de la dosis. 

EVENTOS ADVERSOS

Por la Fexofenadina se han reportado: Efectos neurológicos: Sedación: Un informe post-comercialización (n = 43.363) indica que el riesgo de sedación es menor con Fexofenadina, en comparación con otros antihistamínicos no sedantes. La Fexofenadina no parece afectar el rendimiento psicomotor, incluyendo la habilidad al volante, tiempo de reacción, atención sostenida, entre otros. Somnolencia / Fatiga: se ha notificado en un 2,8%. Mareo: con una incidencia del 2,1%, Dolor de cabeza: 4,8% al 10,3%. Efectos respiratorios: Tos: se presentó en el 3,8% de los pacientes de 6 a 11 años que recibieron Fexofenadina 30 mg por vía oral dos veces al día. Rinorrea: se ha informado entre el 0,9 al 2,1% de los pacientes que recibieron Fexofenadina. Otitis media: se ha reportado en el 2,4% de los pacientes de 6 a 11 años que recibieron Fexofenadina 30 mg por vía oral dos veces al día. Efectos gastrointestinales: Diarrea: la incidencia en la población pediátrica es del 2,8 al 3,7%. Dolor abdominal: la incidencia global es del 2,1%. Vómitos: la incidencia en la población pediátrica es del 4,2 al 12%. Efectos inmunológicos: Reacción de hipersensibilidad: Las reacciones de hipersensibilidad (anafilaxis, urticaria, angioedema, prurito y erupción) rara vez se han reportado con el uso de la Fexofenadina durante la experiencia post-comercialización. Efectos musculo esqueléticos: se ha reportado dolor de espalda con una incidencia del 2,1 al 2,5% de la población general. Otros: Fiebre:  en la población pediátrica la incidencia es del 2,4%. Dolor en las extremidades: 2,1%. Psoriasis: se ha reportado exacerbación de la psoriasis en asociación con el uso de la Fexofenadina.
Por la presencia de la Fenilefrina se han reportado: inquietud, palpitaciones, ansiedad, nerviosismo, hipertensión, taquicardia refleja, mareo, debilidad, cefalea occipital, dolor precordial, temblor, palidez y respuesta pilomotora. 

SOBREDOSIS

Los pocos reportes que existen relacionados con sobredosis mencionan un cuadro clínico de vértigo, somnolencia y boca seca. Dosis únicas de hasta 800 mg no reportaron eventos adversos clínicamente significativos en comparación con el placebo. Para su manejo, se recomienda utilizar las medidas estándar para remover cualquier medicamento no absorbido. La hemodiálisis no remueve efectivamente la Fexofenadina de la sangre. La sobredosis con Fenilefrina puede causar estimulación a nivel del sistema nervioso central y producir nerviosismo, inquietud, ansiedad, crisis hipertensiva, somnolencia y temblor. Cuando esta ocurre debe acudirse al médico lo más pronto posible. No existe un antídoto específico para el tratamiento y se recomienda implementar un programa de vigilancia clínica estricta con monitorización permanente del ritmo cardiaco e instaurar medidas sintomáticas y de soporte según como valla evolucionando el paciente. La diálisis no es una opción efectiva en la sobredosis de fexofenadina y fenilefrina, debido a su alto porcentaje de unión a proteínas plasmáticas.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Fexofenadina: La fexofenadina es metabolizada por la isoforma 3A4 del complejo enzimático Citocromo P450, por tanto se debe tener precaución en la administración simultánea de fármacos que sean sustrato de esta enzima o alteren de laguna manera su expresión. De todas formas, dado que el porcentaje de la fexofenadina que sufre una biotransformación por esta enzima es tan poco, no es probable que tenga alguna consecuencia clínica.

A pesar de fexofenadina es considerado un antihistamínico "no sedante", la sedación se ha observado en algunos pacientes que recibieron fexofenadina u otros fármacos antihistamínicos de segunda generación. Por esta razón, se recomienda tener precaución en el uso simultáneo con otros depresores del SNC tales como los antidepresivos tricíclicos, los barbitúricos, las benzodiacepinas, los agonistas opiáceos, los antipsicóticos, el etanol, otros bloqueadores H1 los ansiolíticos, los sedantes y los hipnóticos.

La administración de un antiácido que contenga geles de hidróxido de magnesio y aluminio, 15 minutos antes de la administración de clorhidrato de fexofenadina produce una reducción en la biodisponibilidad. Es recomendable dejar pasar 2 horas entre la administración de clorhidrato de fexofenadina y de antiácidos que contengan magnesio y aluminio. No se observó interacción entre fexofenadina y omeprazol.

  • Ivacaftor: La administración simultánea con ivacaftor, disminuye los niveles plasmáticos de fexofenadina produciendo una reducción del efecto clínico; este fenómeno se produce por una competencia por el transportador de xenobióticos de la P-glicoproteína (MDR1).
  • Toronja, naranja, manzana: La administración simultánea con toronja, su jugo o derivados, disminuye los niveles plasmáticos de fexofenadina produciendo una reducción del efecto clínico; este fenómeno se produce por una competencia por el transportador de xenobióticos de la P-glicoproteína (MDR1). Este fenómeno también se presenta para el la naranja, sus jugo y productos derivados, así como para la manzana, su jugo y productos derivados. La administración de fexofenadina, debe ser separada de la ingestión de estos alimentos por al menos 4 horas.
  • Ketoconazol: La administración simultanea de fexofenadina con ketoconazol no aumentó significativamente la concentración plasmática de ésta. No se han reportado diferencias en los eventos adversos cuando los medicamentos se administraron solos o en combinación.
  • Eritromicina: La administración simultanea de fexofenadina con eritromicina no aumentó significativamente la concentración plasmática de ésta. No se han reportado diferencias en los eventos adversos cuando los medicamentos se administraron solos o en combinación.
  • Pioglitazona: La pioglitazona se metaboliza parcialmente por la isoforma CYP3A4 del complejo enzimático Citocromo P450, por tanto puede reducir la biodisponibilidad de la fexofenadina mediante la inducción de CYP3A4. Por otra parte, la administración concomitante de pioglitazona con fexofenadina no ha sido estudiada y se desconoce si tienen algún efecto clínico para el paciente.
  • Isocarboxazida: El isocarboxazida no debe administrarse en combinación con fexofenadina u otros antihistamínicos debido a efectos aditivos potenciales del depresor del SNC. Los inhibidores de la MAO también prolongan e intensifican los efectos anticolinérgicos de los antihistamínicos.
  • Tranilcipromina: La tranilcipromina no debe administrarse en combinación con fexofenadina u otros antihistamínicos debido a efectos aditivos potenciales del depresor del SNC. Los inhibidores de la MAO también prolongan e intensifican los efectos anticolinérgicos de los antihistamínicos.

Fenilefrina: La mayoría de las interacciones de la fenilefrina son de tipo farmacodinámico, pudiendo ocasionar un aumento o pérdida del efecto clínico de los fármacos que se estén administrando. Por ejemplo, no se recomenda el uso simultáneo de fenilefrina y un fármacos agonistas β2 pues puede producirse una sumatoria de efectos peligrosa para el paciente. La adrenalina u otros fármacos simpaticomiméticos pueden causar trastornos en los niveles séricos de potasio y favorecer episodios de taquicardia o arritmias. Los antidepresivos tricíclicos, la atropina, la guanetidina, los IMAO, la levodopa, la adrenalina, los derivados del ergot y los fármacos oxitócicos pueden potenciar los efectos vasopresores de la fenilefrina.

  • Fenotiazinas: Las fenotiazinas poseen algún efecto bloqueador α-adrenérgico, por lo tanto, la administración previa de una fenotiazina pueden reducir el efecto presor y la duración de la acción de la fenilefrina.
  • Betabloqueadores: Las interacciones con los betabloqueadores son complejas y dependen del tipo y subunidad de receptor afectado. Sin embargo todos los fármacos simpaticomiméticos pueden tener efectos sobre el control de la presión arterial y antagonizar los efectos hipotensores de los bloqueadores adrenérgicos.
  • Inhibidores de la MAO: Al ser administrada con los inhibidores de la MAO, se prolongan e intensifican los efectos cardiacos de la fenilefrina; teóricamente este efecto podría presentarse también con los fármaco inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
  • Isocarboxazida: La isocarboxazida aumenta los efectos de la fenilefrina por un fenómeno de sinergismo farmacodinámico, por tanto se encuentra absolutamente contraindicado pues existe el riesgo de producir un episodio hipertensivo agudo.
  • Linezolid: El linezolid aumenta los efectos de la fenilefrina por un fenómeno de sinergismo farmacodinámico, por tanto se encuentra absolutamente contraindicado pues existe el riesgo de producir un episodio hipertensivo agudo.
  • Fenelzina: La fenelzina aumenta los efectos de la fenilefrina por un fenómeno de sinergismo farmacodinámico, por tanto se encuentra absolutamente contraindicado pues existe el riesgo de producir un episodio hipertensivo agudo.
  • Senegilina: La senegilina aumenta los efectos de la fenilefrina por un fenómeno de sinergismo farmacodinámico, por tanto se encuentra absolutamente contraindicado pues existe el riesgo de producir un episodio hipertensivo agudo.
  • Iobenguano (123 I): La fenilefrina disminuye los efectos del Iobenguano (123 I) porque compite por el sitio de unión al receptor. Si por las condiciones clínicas del paciente, es necesario la administración de este compuesto durante el tratamiento con fenilefrina, descontinúe la fenilefrina durante al menos 5 semividas plasmáticas, pues de otra manera, puede causar resultados de imágenes con resultados falsos negativos.

EMBARAZO Y LACTANCIA

Embarazo: Categoría C: Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Los fármacos incluidos en esta categoría sólo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto. Los vasoactivos durante la gestación como la Fenilefrina causan anoxia fetal y bradicardia al suministrarse en tercer trimestre o durante el trabajo de parto. Estos eventos adversos para el feto se potencian si se suministra un oxitócico concomitantemente. Se debe establecer los beneficios vs. los riesgos por el médico tratante antes de utilizar vasoactivos como la Fenilefrina en mujeres gestantes. Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto sin etiología clara y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
Lactancia: La Fexofenadina es un metabolito de la Terfenadina y como tal se ha detectado en la leche materna después de la administración de la Terfenadina, no obstante, no se han observado efectos adversos en lactantes cuyas madres estaban recibiendo Fexofenadina. 

RECOMENDACIONES GENERALES

Almacenar a temperatura inferior a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta bajo fórmula médica. 

Solicitud de Muestra Médica

El envío de muestras médicas está sujeto a disponibilidad de las mismas.

Tiempo de entrega estimado: 10 días

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