Trabajadores de la Salud y COVID-19 ¿Cómo debemos protegernos?

16/07/2020

 

JULIO 2, 2020

 

La mejor forma en que los trabajadores de la salud pueden prevenir la infección por SARS-CoV-2 es a través de la capacitación y las competencias demostradas de la colocación y remoción del Equipo de Protección Personal.

 

Estamos viviendo un momento que ningún trabajador de la salud había experimentado en su vida, son tiempos de cambio, de adaptación, pero también momentos en donde la salud de cada uno juega un papel relevante para ganarle la batalla a la pandemia del COVID-19.

Aunque el gobierno ha actuado eficientemente en la preparación de los centros o redes asistenciales del país, todavía existe déficit en los Elementos de Protección Personal (EPP), principalmente mascarillas quirúrgicas, caretas y trajes especiales en algunas instituciones o zonas del país. Los trabajadores de la salud, a diferencia de los ventiladores o las unidades de cuidado intensivo, no pueden ser fabricados con urgencia o funcionar al ciento por ciento de ocupación sin descanso.

Transmisión y contagio del SARS-CoV-2

Hay dos vías principales en que los virus respiratorios, como el coronavirus, pueden ser transmitidos: por contacto directo o indirecto entre personas o superficies contaminadas, y por medio del aire al respirar, hablar, toser o estornudar (partículas en suspensión “aerosoles”) Figura 1.

 

Figura 1. Diferentes vías de transmisión y contagio del SARS-CoV-2, ya sea por contacto directo o indirecto entre personas o superficies contaminadas o por medio del aire al respirar, hablar, toser o estornudar (aerosol).

Todavía no hay consenso ni una evidencia concluyente de que el virus pueda permanecer en el aire como aerosol, pero nuevas investigaciones, entre las cuales se encuentra un estudio publicado recientemente en la revista Nature, aportan algunos hallazgos que indicarían que el SARS-CoV-2 puede persistir en muestras de aerosol.

Investigadores en Wuhan midieron las concentraciones de ARN del SARS-CoV-2 en muestras del aire tomadas de 30 sitios diferentes dentro de dos hospitales dedicados al tratamiento de COVID-19, así como de varias áreas públicas cercanas. Entre los hallazgos se destacan:

  • Áreas de pacientes: las concentraciones de ARN viral en general fueron muy bajas o indetectables en las áreas de pacientes (p. ej., unidades de cuidado intensivo), excepto en un baño para pacientes, que contaba con una pobre ventilación.
  • Áreas del personal médico: algunos sitios, incluidas las áreas donde los profesionales de la salud se retiran los equipos de protección, tenían altos niveles de ARN del SARS-CoV-2; estos niveles se volvieron indetectables después de que se implementaron mejores procedimientos de desinfección.
  • Áreas públicas: dos áreas que tuvieron mucho tráfico peatonal, la entrada a un centro comercial y un sitio al lado de uno de los hospitales, presentaban altas concentraciones de ARN viral.

Los investigadores concluyeron: "Aunque no hemos establecido la capacidad de infectar de los virus detectados en estas áreas hospitalarias, proponemos que el SARS-CoV-2 puede tener el potencial de ser transmitido a través del aire”. Pero quizás el hallazgo más importante y que se suma al conocimiento que ya se tiene sobre el comportamiento de los virus, es que una adecuada ventilación, los espacios abiertos y la desinfección limitan efectivamente la concentración del SARS-CoV-2 en el aire (Nature. April 20, 2020). 

Protocolos y recomendaciones para la prevención y el control del COVID-19 en los trabajadores de la salud

A continuación, condensamos “textualmente” y adaptamos las recomendaciones y protocolos de manejo avaladas por la Organización Mundial de la Salud con el fin de dar una orientación a todos los trabajadores de la salud sobre cómo prevenir la propagación del SARS-CoV-2 dentro de las instalaciones de atención médica, el entorno social y la protección personal (Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected Interim guidance, March 19, 2020 WHO - World Health Organization). Y siempre debemos pensar que las directrices de la Organización Mundial de la Salud están orientadas a proteger el recurso más preciado… los trabajadores de la salud… y ser conscientes de que el COVID-19 es una patología con una alta tasa de contagio y de mortalidad entre los profesionales de la salud. En Colombia, a junio 29 de 2020, 2.079 trabajadores de la salud han sido contagiados con el SARS-CoV-2 y lamentablemente 20 de ellos han fallecido (INS - COVID-19 en personal de salud en Colombia). 

Las estrategias en la atención médica para el manejo de la infección, la prevención y el control del COVID-19 son: 

  1. Asegurar el “triage”, el reconocimiento temprano y la fuente de este.
  2. Aplicar protocolos estándar para todos los pacientes (aportados por la institución).
  3. Implementar precauciones adicionales empíricas (sospecha de emisión de particulado, contactos, precauciones en el aire cuando corresponda).
  4. Implementar controles administrativos.
  5. Uso de controles ambientales y de ingeniería. 

Pensando en el cuidado y protección de los trabajadores de la salud, a continuación describiremos las tres primeras de las recomendaciones.  

1. Asegurar el triage, el reconocimiento temprano y la fuente de este - Aislamiento de pacientes con sospecha de COVID-19

 La clasificación clínica, como parte del triage, incluye un sistema para evaluar a todos los pacientes en el área de admisiones, lo que permite el reconocimiento temprano de posibles casos de COVID-19 y aislamiento inmediato de pacientes con sospecha de enfermedad en un área separada de otros pacientes (fuente de control). Para realizar este procedimiento se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 

  • Alentar a los trabajadores de la salud a tener un alto nivel de sospecha clínica a través de entrenamientos y capacitaciones.
  • Establecer una estación de triage bien equipada al ingreso de las instalaciones, con apoyo de personal capacitado.
  • Implementar el uso de cuestionarios de selección según la definición de caso que aplique en el momento.
  • Educación masiva no solo al personal de la salud sino también al personal administrativo, de limpieza, de seguridad y a los pacientes y acompañantes a través de medios masivos escritos o audiovisuales. 

2. Aplicar protocolos estándar para todos los pacientes (aportados por la institución) 

  • Asegurarse de que todos los pacientes se cubran la nariz y la boca con tapabocas. (comunicación masiva).
  • Ofrecer una mascarilla quirúrgica a pacientes con sospecha de COVID-19 mientras están en salas de espera, en las áreas públicas o en las salas de consulta o urgencias.
  • Indicar la higiene de las manos después del contacto con las vías respiratorias o
  • Los trabajadores de la salud siempre deben tener una mascarilla quirúrgica y aplicar “los 5 momentos de la higiene de manos de la OMS”.
  • La limpieza de las manos con un desinfectante para manos a base de alcohol o con agua y jabón.
  • Se prefieren los desinfectantes para manos a base de alcohol si las manos no están visiblemente sucias.  

Figura 2. Estos son los 5 momentos para la higiene de manos de la OMS en el consultorio o ante el paciente hospitalizado. La higiene de manos debe realizarse siempre antes de examinar al paciente o de realizar un procedimiento ya sea limpio o aséptico y después de examinar al paciente, tener contacto o exposición con líquidos corporales o con el entorno del paciente tales como objetos o muebles, aunque no haya tocado al paciente (Modificado de: WHO – Save Lives… Clean Your Hands). 

 

3. Implementar precauciones adicionales (sospecha de emisión de partículas, contactos y precauciones en el aire cuando corresponda) 

Precauciones de contacto y cuando hay riesgo de partículas en suspensión (aerosoles) 

  • Los pacientes deben ser ubicados en un área de ventilación adecuada, en lo posible habitaciones individuales. Es recomendable tener ventilación natural; se considera ventilación adecuada 60 L/s por paciente (salas generales o procedimientos ambulatorios). Si esto no es posible, todas las camas de los pacientes con diagnóstico o sospecha de COVID-19, independientemente deben colocarse al menos a 2 metros de distancia.
  • Debe existir un equipo de profesionales de la salud para atender exclusivamente a los pacientes con sospecha o casos confirmados para reducir el riesgo de transmisión entre los mismos, pero hoy sabemos que todos los profesionales de la salud están cada vez más expuestos; por lo tanto, todo trabajador de la salud en hospitalización, urgencias o consulta externa debe estar consciente de su riesgo y atento a los protocolos y recomendaciones.
  • Los trabajadores de la salud deben usar respiradores de alta eficiencia (N95), protección para los ojos (visor o monogafas) o protección facial (careta) para evitar contaminación de membranas mucosas. Deben usar trajes limpios, no estériles, bata de manga larga y guantes. (Ver Figura 3 para la especificación del tipo de traje).
  • No se requiere el uso de botas, overol y delantal durante la atención de rutina.
  • Después de la atención de un paciente, se deben retirar y eliminar adecuadamente todos los Elementos de Protección Personal (EPP) y la higiene de manos debe llevarse a cabo. Se necesita un nuevo conjunto de Elementos de Protección Personal cuando se brinda atención a un paciente diferente.
  • El equipo debe ser de un solo uso; éste debe ser desechado y los equipos que no lo sean deben ser desinfectados (por ejemplo, estetoscopios, manguitos de presión arterial y termómetros). Si el equipo necesita ser compartido entre pacientes, limpiarlo y desinfectarlo entre usos para cada paciente (por ejemplo, usando alcohol al 70%).
  • Deben abstenerse de tocar los ojos, la nariz o boca con guantes o con las manos potencialmente contaminadas.
  • Evite mover y transportar pacientes fuera de su habitación o área a menos que esté indicado médicamente. Utilice equipo de rayos X portátil u otros equipos de diagnóstico designados para el área. Si el transporte es requerido, use rutas de transporte predeterminadas para minimizar la exposición para el personal de la salud, otros pacientes y visitantes, y el paciente debe usar una mascarilla quirúrgica.
  • Se debe garantizar que los trabajadores de la salud que transportan pacientes realicen la higiene de las manos y usen los Elementos de Protección Personal adecuados.
  • Notificar al área que recibe al paciente de cualquier necesidad de precauciones lo antes posible previo a la llegada del paciente.
  • Limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies con las que el paciente está en contacto.
  • Limitar el número de trabajadores de la salud, miembros de la familia y visitantes que están en contacto con casos de sospecha o pacientes confirmados con COVID-19.
  • Mantener un registro de todas las personas que ingresan a ver al paciente bajo sospecha diagnóstica, incluyendo todo el personal de salud.

Precauciones en la generación de aerosoles

Como vimos, existe una alta probabilidad de que el virus se pueda transmitir como partículas en suspensión “aerosoles”, por lo cual se debe tener una gran precaución. 

Algunos procedimientos presentan gran riesgo en la generación de “aerosoles” y se han asociado con una mayor posibilidad de transmisión del virus tales como:   

  • Intubación orotraqueal.
  • Ventilación no invasiva.
  • Cualquier paciente que requiera alto flujo de aire, como cánulas o máscaras de no reinhalación.
  • Traqueotomía.
  • Reanimación cardiopulmonar.
  • Ventilación manual antes de la intubación.
  • Broncoscopia.
  • Nebulización de medicamentos. 

Así que, si en un servicio de urgencias se intuba un paciente, el virus puede quedar suspendido, es decir, siempre se debe pensar que el virus puede permanecer suspendido en el aire del servicio. 

Asegúrese de que los trabajadores de la salud que realizan procedimientos de riesgo para la generación de aerosoles tengan en cuenta lo siguiente: 

  • Deben realizar los procedimientos en un lugar adecuadamente ventilado (salas de precaución), es decir, ventilación natural con flujo de aire de al mínimo 160 L/s por paciente o en presión negativa de la habitación con al menos 12 cambios de aire por hora y dirección controlada del flujo de aire cuando se usa ventilación mecánica. 
  • Es mandatorio el uso de respirador de alta eficiencia, de protección para partículas (Recomendación Instituto Nacional de Seguridad Ocupacional y Salud de Estados Unidos (National Institute for Occupational Safety and Health) certificado N95, Unión Europea (UE) estándar FFP2, o equivalente. Si se usa este tipo de protectores debe comprobarse siempre que quede bien sellado, sobre todo el personal que tiene vello facial como la barba, ya que esto puede traer riesgos adicionales. 

Todas las recomendaciones anteriores deben ser aplicadas para la atención ambulatoria; los principios básicos de Prevención y Control de Infecciones (https://openwho.org/courses/COVID-19-PCI-ES y de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN: https://www.revistainfectio.org/index.php/infectio/article/view/851/946)  y las precauciones estándar deberán ser aplicadas en todos los centros de atención médica, incluidos los pacientes de atención ambulatoria y atención primaria. Para COVID-19, se deben adoptar las siguientes medidas: 

  • Triage y reconocimiento temprano de casos sospechosos.
  • Énfasis en la higiene de manos, higiene respiratoria y mascarillas quirúrgicas para pacientes con síntomas respiratorios.
  • Manejo apropiado de los contactos y precauciones dirigidas al control adecuado en las áreas de partículado o de aerosoles en los casos de sospecha.
  • Priorización de la atención de pacientes sintomáticos.
  • Cuando se requiere que los pacientes sintomáticos esperen, asegurarse de que tengan un área de espera separada.
  • Educar a los pacientes y sus familias sobre el reconocimiento de los primeros síntomas, precauciones básicas en prevención y a qué centro de salud deberían asistir.

Figura 3. Recomendaciones del uso de Elementos de Protección Personal (EPP) según el área de atención para todos los trabajadores de la salud y el personal administrativo y acompañantes. Pero hoy sabemos que todos los profesionales de la salud están cada vez más expuestos; por lo tanto, todo trabajador de la salud en hospitalización, urgencias o consulta externa debe estar consciente de su riesgo y atento a los protocolos y recomendaciones (OMS, IETS , ACIN). 

Figura 4. Pasos para ponerse el Equipo de Protección Personal. La mejor forma en que los trabajadores de la salud pueden prevenir la infección por SARS-CoV-2 es a través de la capacitación y las competencias demostradas de la colocación y remoción del equipo de protección personal. (OMS y OPS).

 

Figura 5. Características del traje completo, desechable, de mangas largas y resistente al agua con máscara media cara. En la actualidad su uso es incierto, por el alto riesgo de contaminación al retirarlo. 

 

Retiro del Equipo de Protección Personal

El adecuado retiro y eliminación del Equipo de Protección Personal contaminado es el reto más difícil para prevenir la exposición a patógenos. Se requiere atención cuidadosa. Cuando sea posible, pídale a un observador que lo mire mientras Usted se retira el Equipo para asegurarse de que no haya fallas en la técnica.

Al Equipo de Protección Personal estándar, algunos centros asistenciales han acogido o improvisado una barrera protectora (escafandra) para ser usada durante la intubación endotraqueal para evitar que lleguen fluidos a la cabeza y el cuello, y en algunos otros procedimientos donde se ha comprobado que hay mayor riesgo de contagio por los altos niveles de carga viral que son liberados. Adicionalmente, también se ha implementado una barrera consiste en un cubo plástico transparente diseñado para cubrir la cabeza del paciente y que incorpora dos puertos circulares a través de los cuales se pasan las manos del clínico para realizar el procedimiento de la vía aérea (New England Journal of Medicine. April 12, 2020). 

Para finalizar, además de las condiciones de protección clínica, nuestros gobiernos deben asegurar apoyo o beneficios que permitan que los profesionales de la salud puedan desempeñar su trabajo con un alivio de ciertas condiciones, como ayuda en un alojamiento cercano a los centros asistenciales (hoteles), descanso, apoyo familiar y apoyo psicológico, prioridad a consulta especializada en caso de presentar contagio con el virus. Además, bonificaciones, garantía de salarios en caso de incapacidad, hasta soporte en el cuidado de sus hijos (The Lancet. March 21, 2020). 

De nuevo, los sistemas de salud a nivel mundial podrían estar operando a su máxima capacidad durante muchos meses. Pero los trabajadores de la salud, a diferencia de los ventiladores o las salas de cuidado intensivo, no pueden ser fabricados con urgencia o funcionar al ciento por ciento de ocupación por períodos prolongados de tiempo.

Adicionalmente, es totalmente inaceptable que contra los trabajadores de salud en la región, y hasta en países como Inglaterra, se estén presentando agresiones, rechazos, incluso amenazas contra su integridad, desconociendo que el trabajador de la salud es el recurso más preciado hoy por hoy en quizás la crisis de salud publica más grande que ha enfrentado la humanidad en la época reciente y que se extiende minuto a minuto a todos los rincones del planeta.

 

Fernando Rosso, M.D.

Médico Infectólogo.

Fundación Valle del Lili.

Profesor Asociado,

Facultad de Ciencias de la Salud,

Universidad ICESI.

 

Claudia Jimena Llanos M.D., Ms.

Gerente Médico 

Division Médico Cientifica.

Tecnoquímicas S.A.

 

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