Guía clínica para personal de atención primaria en el manejo de pacientes con patología oftalmológica

16/07/2020

 

JULIO 16, 2020

 

Dada la posibilidad de contagio a través de portadores asintomáticos, durante el período de pandemia, se aconseja el uso adecuado de equipos de protección personal en todo paciente oftalmológico, aunque sea asintomático.

La enfermedad por Coronavirus 2019 (Coronavirus Disease 2019, COVID-19) es el nombre asignado al cuadro clínico causado por la infección del Virus del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda Grave 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome 2, SARS-CoV-2), descrita desde diciembre de 2019 en pacientes de la ciudad Wuhan, provincia de Hubei, China.  El Dr. Li Wenliang, un oftalmólogo de 33 años que trabajaba en el Hospital Central de Wuhan, detectó 7 casos similares al SARS sin una clara asociación en su institución de trabajo. El 8 de enero de 2020, de regreso al trabajo, el Dr. Wenliang se infectó con el SARS-Cov-2 mientras trataba a un paciente con glaucoma que trabajaba en el mercado de mariscos de Wuhan, lugar considerado como el posible origen del brote epidémico. La enfermedad evolucionó mal a pesar de su edad y la ausencia de comorbilidades con un desenlace fatal el 7 de febrero de 2020. Poco tiempo más tarde la COVID-19 fue declarada pandemia y al momento que se escribe este artículo ha afectado a más de 12 millones de personas, causando casi 550.000 muertes a nivel global.

Los síntomas característicos del COVID-19 son tos seca o dificultad para respirar y al menos 2 de los siguientes: fiebre, escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta y pérdida del gusto y olfato. En ocasiones puede causar diarrea, vómito o manifestaciones dermatológicas y oculares. Las complicaciones en casos graves incluyen neumonía intersticial, insuficiencia renal, cardiomiopatía, accidente cerebrovascular y encefalopatía. Aunque se desconoce el tiempo que permanece el virus en el aire dentro de una habitación ocupada por alguien con COVID-19, la propagación de persona a persona ocurre principalmente a través de “gotículas” respiratorias expulsadas por un contacto cercano (en un radio aproximado de 2 metros). El virus entra principalmente por vía respiratoria, aunque también existe evidencia de contaminación fecal-oral. También se ha aislado el virus de las lágrimas en un porcentaje bajo de los pacientes y se piensa que el riesgo de contagio es bajo por esta vía; sin embargo, debe evitarse el contacto con secreciones en todo tipo de pacientes durante la pandemia. (Ophthalmology. Mar 24, 2020)

La evidencia actual sugiere que el SARS-CoV-2 puede permanecer viable durante horas, incluso hasta 72 horas en superficies de materiales como madera, cartón, plástico y metal, por lo cual la limpieza de superficies seguida de desinfección con alcohol al 70% o hipoclorito de sodio son medidas recomendadas para la prevención de COVID-19.

Manifestaciones oculares

Existen pocos reportes de compromiso ocular por COVID-19, y estos incluyen casos de queratitis y conjuntivitis folicular con secreción e hiperemia conjuntival. Resumimos uno de ellos: En marzo de 2020, una paciente de 29 años, sin antecedentes de importancia, se presentó a una clínica oftalmológica de emergencia en Canadá con un historial de un día de conjuntivitis del ojo derecho, fotofobia y secreción acuosa clara en el ojo derecho después de pasar un mes en Filipinas. Al examen presentaba agudeza visual de 20/20, y el examen de segmento anterior del ojo afectado evidenciaba inyección conjuntival con folículos, una pseudodendrita pequeña en la córnea temporal inferior y 8 infiltrados subepiteliales pequeños (0,2 mm) con defectos epiteliales suprayacentes en el limbo temporal superior. Considerando una posible infección viral herpética, se inició tratamiento con valaciclovir oral 500 mg, moxifloxacina tópica en el ojo derecho. Debido al empeoramiento de los síntomas, los antecedentes de un viaje reciente al exterior, y la presencia de una adenopatía preauricular, la paciente es sometida a una prueba de hisopo nasofaríngeo para la detección del virus SARS-CoV-2, la cual resultó positiva. (JAMA Ophthalmology. Mar 31, 2020. Canadian Journal of Ophthalmology. Apr 2020). Recientemente se ha reportado también afección leve a nivel de la retina.

¿Qué debo hacer si me llega un paciente con una condición oftalmológica?

La afección ocular más comúnmente reportada por COVID-19 es una conjuntivitis leve que pasará sin secuelas en la mayoría de los casos. No es necesario realizar pruebas de COVID-19 a pacientes que se presentan únicamente con conjuntivitis, pues es poco probable que el resultado sea positivo. (J Med Virol. Apr 24, 2020). Dado que necesitamos acercarnos a una distancia de 30-40 centímetros para el examen oftalmológico, los profesionales de salud deben usar los equipos de protección personal (EPP) (British Journal of Ophthalmology. Mar, 2020). (Ver más adelante); incluso, los médicos generales que encuentren pacientes con patología ocular deben evitar la oftalmoscopía directa y realizar un examen que incluya:

  1. Toma de agudeza visual con optotipos.
  2. Examen de reflejos pupilares.
  3. Examen ocular externo en busca de secreción ocular, eritema en los párpados e hiperemia conjuntival.

¿Qué pacientes pueden requerir atención por parte del Oftalmólogo?

Las asociaciones científicas de oftalmología a nivel mundial han recomendado que la atención de pacientes oftalmológicos se reserve estrictamente a urgencias durante el período de pandemia y que se utilicen medios de atención a distancia, virtual o teleorientación con un oftalmólogo cuando sea necesario. Si bien la atención a distancia tiene sus limitaciones relacionadas con la incapacidad para realizar un examen oftalmológico completo, sí es posible definir qué paciente requiere atención presencial. https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/coronavirus-covid19-eye-infection-pinkeye. En general, si se sospecha conjuntivitis en un paciente positivo o con sospecha clínica de COVID-19, se puede acudir a la teleconsulta en primera instancia. La literatura actual no sugiere riesgo para la visión del paciente en relación con la queratoconjuntivitis que se ha encontrado asociada a COVID-19. 

Como regla para el médico que no es oftalmólogo, si el paciente presenta uno o varios de los siguientes síntomas, debe remitirse a oftalmología de manera urgente pues posiblemente el paciente requiera una valoración presencial:

  1. Trauma ocular.
  2. Pérdida súbita de la agudeza visual.
  3. Cambios en la visión (por ejemplo, visión borrosa, dificultad para distinguir colores).
  4. Alteración del campo visual.
  5. Visión de destellos de luz o visión de cuerpos flotantes que puedan indicar la presencia de un desgarro o desprendimiento de la retina.
  6. Dolor ocular que no ceda a analgésicos comunes.
  7. Ojo rojo asociado a dolor.
  8. Sensación de cuerpo extraño.
  9. Fotofobia.
  10. Pacientes recién nacidos prematuros con riesgo de retinopatía de la prematurez.

Para aquellos pacientes que requieran una consulta oftalmológica presencial, el protocolo requiere un interrogatorio para descartar la posibilidad de COVID-19 en el paciente y el acompañante:  si en los últimos 14 días ha estado en contacto con personas positivas para COVID-19, si ha presentado fiebre mayor o igual a 38 °C, tos o dificultad respiratoria, pérdida del gusto y/o el olfato, secreción nasal, diarrea, vómito, cefalea, fatiga/dolor muscular. Antes del ingreso al consultorio, el paciente será sometido a toma de temperatura con termómetro infrarrojo corporal para confirmar que no tiene temperatura igual o superior a 38°C. El paciente debe entrar preferiblemente solo al consultorio, o máximo con un acompañante en casos especiales (adulto mayor, menores de edad, personas con limitaciones de movilidad o discapacidad).  El acompañante debe ser una persona en buen estado de salud y que pueda cumplir a cabalidad con las preguntas de estado de salud que se le formularán al paciente; el acompañante no puede ser mayor de 60 años y no debe tener afecciones respiratorias. Tanto el paciente como el acompañante deben conservar puesto el tapabocas durante todo el tiempo que permanezcan en las instalaciones. Se debe conservar distancia social mínima de 2 metros entre personas. Todo paciente y visitante se deben lavar las manos y aplicar gel antibacterial previo al ingreso del consultorio y evitar saludos con las manos y codos.  Todo visitante, previo al ingreso al consultorio, debe pasar por un proceso para desinfección de calzado, llantas de las sillas de ruedas y gomas de muletas.

Equipos de protección personal (EPP) necesarios con el paciente oftalmológico

Los informes de muertes de oftalmólogos y otorrinolaringólogos en China e Italia, los datos sobre la contaminación viral del ambiente, la proximidad en la cual se examina a los pacientes oftalmológicos y la conciencia de la propagación asintomática y presintomática de nuevas infecciones hacen esencial la protección de boca, nariz y ojos por parte del profesional de la salud.

Si el profesional de la salud necesita atender a un paciente altamente sospechoso o positivo para COVID-19, es importante recibir entrenamiento en el uso y retiro adecuado de los equipos de protección personal (EPP), que incluyen: traje de material hidrofóbico de pies a cabeza, respirador N95, protección ocular con gafas y/o máscara, y el uso de hisopos o guantes desechables (que deben ser cambiados después de cada paciente). 

En todo caso, dada la posibilidad de contagio a través de portadores asintomáticos, durante el período de pandemia, se aconseja el uso adecuado de equipos de protección personal en todo paciente oftalmológico, aunque sea asintomático.

Conclusiones:

  1. La enfermedad COVID 19 tuvo en el Dr. Li Wenliang, oftalmólogo, un héroe que anticipó la pandemia y fue una de sus primeras víctimas mortales.
  2. El virus puede ser transmitido a través de receptores de enzima convertidora de la angiotensina 2 localizados en la superficie ocular, especialmente si las personas se frotan los ojos con las manos contaminadas.
  3. El virus puede causar principalmente conjuntivitis en un porcentaje bajo de los pacientes y hay un reciente reporte de lesiones blancoalgodonosas y microhemorragias intrarretinianas.
  4. Se recomienda el lavado de manos frecuente y evitar el contacto con secreciones oculares en la población general.
  5. Para profesionales de la salud, se aconseja el uso de protección ocular y evitar partes del examen físico oftalmológico que aumenten el riesgo de contagio.
  6. la teleorientación por parte del oftalmólogo es una alternativa importante para evitar el riesgo de contaminación por COVID-19 durante el período de pandemia.

 

Carlos Rivera, M.D., MBA,

Private Practice,   Fundacion Oftalmologica del Valle, Clinica Farallones  Cali, Colombia.

 

Juan G. Gaviria, M.D.,

Private Practice, Nazar Grupo Oftalmológico, Ibagué, Colombia.

 

Oscar H. Franco M.D. PhD

University of Bern, Institute of Social and Preventive Medicine, Bern, Switzerland.

 

José M. Varas, M.D.

Centro Oftálmico Varas Samaniego, Guayaquil, Ecuador

Biblioteca Científica

Encuentre el posible diagnóstico o consulte el código de por marca comercial o principio activo