COVID-19 y embarazo: ¿existe evidencia de transmisión vertical?

11/05/2020

 

La presencia de COVID-19 en una paciente embarazada plantea preocupaciones, ya que otros tipos de coronavirus se han asociado a desenlaces adversos. Los investigadores han obtenido rápidamente hallazgos preliminares que brindan asesoramiento sobre el diagnóstico y el manejo. Sin embargo, la literatura científica sobre el tema es aún escasa. 

En un reciente metaanálisis en el que se estudiaron 51 casos de recién nacidos de mujeres con COVID-19, se confirmó que no hay evidencia de “transmisión vertical”, término utilizado para la transmisión de un patógeno de una mujer embarazada a su feto en el útero o al bebé durante el nacimiento. Por el momento, la evidencia disponible no proporciona información sobre si estas pacientes requieren o no un enfoque diferente del manejo estándar (Am J Obstet Gynecol. April 21, 2020). 

Se ha publicado un reporte de casos de 116 mujeres con neumonía por SARS-CoV-2 en 25 hospitales de China, en donde se evaluó la presencia del virus en el líquido amniótico, la sangre del cordón y los fluidos faríngeos neonatales. En este estudio se concluyó que la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo no está asociada con un aumento del riesgo de aborto espontáneo y parto pretérmino. Tampoco se encontró evidencia de transmisión vertical de la infección cuando ésta aparece en el tercer trimestre del embarazo (Am J Obstet Gynecol. April 27, 2020). 

Sin embargo, así no se encuentren pruebas de transmisión vertical, se debe continuar la vigilancia y esta condición no debe ser subestimada. Incluso si la infección por el virus está ausente en la placenta, la respuesta de la madre a la infección tiende a promover la respuesta inflamatoria en el feto, que se define como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (SRIF), caracterizado por altos niveles de citoquinas inflamatorias en la placenta, como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-α, en ausencia de microorganismos cultivables. Se ha demostrado que estas citoquinas afectan el sistema nervioso central y el sistema circulatorio del feto y tienden a causar morfología anormal fetal en modelos animales, incluyendo expansión ventricular y hemorragia. Además de los cambios morfológicos en el cerebro fetal, la presencia Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal se ha asociado, pero sin estudios concluyentes, con un mayor riesgo de diagnóstico de autismo, esquizofrenia, déficit neurosensorial y psicosis en etapa tardía (Eur J Clin Microbiol Infect Dis. April 23, 2020). 

Actualmente, en los datos publicados relacionados con el embarazo y COVID-19, todos los partos se dieron en las dos últimas semanas del embarazo, es decir, la infección se dio en el último trimestre de gestación. Así que el impacto de la infección en el crecimiento fetal y en su curso no está claro. Sin embargo, los datos de la epidemia de H1N1 sugirió un mayor riesgo de tener niños más pequeños para la edad gestacional. De manera similar, aunque existen menos datos, las mujeres que fueron infectadas con SARS y quedaron embarazadas también al parecer tuvieron un mayor riesgo de restricción de crecimiento intrauterino (Am J Perinatol. April, 2020). 

Por todo lo anterior, es fácil concluir que en las mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2, exista o no exista transmisión vertical, podrían llegar a desarrollarse efectos sobre el feto. Por lo tanto, se debe administrar un control y tratamiento activo cuando las mujeres embarazadas se infectan con el virus para evitar efectos más graves futuros en la madre y el feto (Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Apr 23, 2020).

 

¿Las mujeres en embarazo son más susceptibles de desarrollar un cuadro más severo de COVID-19?

Las mujeres embarazadas son más susceptibles a los virus en general y muestran un peor pronóstico que las mujeres no embarazadas. Los datos epidemiológicos demuestran que la susceptibilidad, la morbilidad y la mortalidad de las mujeres embarazadas al virus de la influenza aumentan significativamente en comparación con las mujeres no embarazadas. En el brote de influenza durante los años 1957–1958, la mortalidad de las mujeres embarazadas fue del 10%, el doble que el de las mujeres no embarazadas (JAMA. June, 1961). Durante el brote del SARS en el 2003, varios estudios clínicos pequeños informaron que las mujeres embarazadas infectadas tuvieron peores desenlaces que las mujeres no embarazadas. Por ejemplo, en un hospital en Hong Kong se informó la infección en 10 mujeres embarazadas y en 40 mujeres no embarazadas, de los cuales 3 mujeres embarazadas murieron de SARS (30% de mortalidad materna) y en el grupo de las no embarazadas no ocurrieron muertes (p = 0,006) (Obstet Gynecol. April, 2010). Gracias a estas estadísticas, podemos claramente inferir que las mujeres embarazadas tienen un alto riesgo de infecciones virales, que han demostrado estar estrechamente relacionadas con cambios fisiológicos en las vías respiratorias, circulatorias, secretoras y en el sistema inmunológico durante el embarazo (Eur J Clin Microbiol Infect Dis. April 23, 2020).

 

Cambios en el sistema respiratorio

Una serie de cambios fisiológicos ocurren en el sistema respiratorio materno durante el embarazo. Anatómicamente, los efectos de la progesterona en el primer trimestre del embarazo pueden conducir a la relajación de los ligamentos en las costillas (Br J Anaesth. 1970). Además, el diafragma se desplaza hacia arriba a medida que crece el útero. El ángulo subcostal y el diámetro transversal de la cavidad torácica aumentarán aún más en el tercer trimestre. Los factores anatómicos anteriores, junto con la disminución de la distensibilidad de la pared torácica, eventualmente conducen a una reducción del 20 al 30% en la capacidad residual funcional (J Appl Physiol. August 25, 2018), lo que hace que la madre sea propensa a la hipoxia, compensada posteriormente por un aumento del volumen corriente e hiperventilación. Además, la elevación de la progesterona a través de los receptores de progesterona dependientes de estrógenos en el hipotálamo estimulan el centro respiratorio y aumentan el volumen corriente en un 50% en comparación con las mujeres no embarazadas. La hiperventilación hace que las mujeres embarazadas inhalen más aire en el mismo período de tiempo. Si el SARS-CoV-2 está en el aire, se podría pensar hipotéticamente que las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de contraer la enfermedad a través de las gotas en el aire, aerosoles u otros medios. Además, los cambios de la mucosa nasal mediada por la progesterona durante el embarazo pueden provocar la adhesión del virus en el tracto respiratorio superior y dificultar su eliminación (J Laryngol Otol. July, 1982). 

Cambios cardiovasculares, aumento de la tasa metabólica, aumento del consumo de oxígeno, disminución en la capacidad funcional residual y la falta de sincronía entre la ventilación básica y la perfusión son  factores descritos presentes en el embarazo que conducen a la aparición de insuficiencia respiratoria hipóxica en mujeres después de la infección por SARS-CoV-2. Por otro lado, si se produce una infección viral, aumentará la resistencia vascular pulmonar, que puede conducir a hipertensión pulmonar y falla cardiaca. Según las estadísticas actuales, una proporción significativa de las muertes con COVID-19 se debe a disnea, y la incidencia de disnea fisiológica en el tercer trimestre del embarazo es del 50 al 70%. De acuerdo con esto, sin ninguna duda, la infección por SARS-CoV-2 empeorará el grado de dificultad respiratoria que se presenta en el embarazo (Eur J Clin Microbiol Infect Dis. April 23, 2020).

 

Cambios en el sistema inmune

Durante la gestación la madre se somete a una serie de procesos complicados para garantizar la aceptación del feto y estos cambios en el sistema inmunológico pueden aumentar la susceptibilidad de la madre a ciertas enfermedades infecciosas. Varios autores creen que durante el embarazo la relación Th2 / Th1 se desvía a Th2, mientras que durante el aborto se invierte la relación. La transferencia de la inmunidad a Th2 es la causa de los cambios en la respuesta periférica a la infección de los virus respiratorios y a los autoantígenos. Danza y col. encontraron que el número total de las células T CD3+ en la sangre disminuyen en el embarazo (Immunol Res. March 24, 2012). Además, el aumento de estrógenos y progesterona en el primer trimestre del embarazo conduce a una involución reversible del timo, que puede explicar la disminución de las células T CD4+ y CD8. En adición, en la gestación tardía hay una disminución del número y actividad de las células NK y de las células T, que pueden afectar la tasa de eliminación viral y establecer un fundamento para la aparición y deterioro de las enfermedades infecciosas (JAMA. April 21, 2010).

 

¿La expresión de los receptores de ACE2 está incrementada durante el embarazo?

Algunos autores han descrito un mayor nivel de receptores de ACE2 en los riñones de las mujeres embarazadas, así como en la placenta y en el útero (Am J Reprod Immunol. June, 2010). Ahora bien, se cree que estos mayores niveles de ACE2 son adaptaciones que regulan la presión arterial durante el embarazo, y esta adaptación puede ser una condición favorable para la infección por SARS-CoV-2. Por lo tanto, la relación entre la regulación positiva de ACE2 y SARS-CoV-2 en el embarazo debe estudiarse más a fondo, y se espera encontrar nuevos objetivos para el desarrollo de fármacos a partir de estos aspectos  (Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Apr 23 2020).

 

Cuidados durante la pandemia en la mujer gestante

En estos momentos, debido a  que no existe tratamiento ni vacuna, la mejor opción es la prevención. Los Centros para el Control de la Enfermedad Infecciosa y su Prevención (CDC, por sus siglas en inglés, Centers for Disease Control and Prevention) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés, American College of Obstetricians and Gynecologist) recomiendan que todas las mujeres en estado de embarazo eviten viajar, realizar visitas sociales, acudir a reuniones de cualquier tipo, visitar restaurantes, etc. 

Datos claros sugieren que las prácticas de distanciamiento social son medios efectivos para detener la propagación de la pandemia. Además, se recomienda limpiar frecuentemente las superficies comúnmente tocadas, incluidos los computadores, teléfonos celulares, mostradores, perillas de puertas, botones de ascensores, etc. Cuando está en lugares públicos, se recomienda mantener una distancia de al menos 2 metros de otras personas tanto como sea posible (Am J Perinatol, April 2020). 

La Comisión de Salud Nacional de China propuso que los recién nacidos de madres con diagnóstico confirmado o síntomas sospechosos deben mantenerse bajo observación y no recibir lactancia materna. Sin embargo, actualmente no hay evidencia disponible para confirmar la transferencia del SARS-CoV-2 a través de la leche materna (Drugs & Therapy Perspectives, April 2020).

 

 

 

La ACOG ha diseñado un sistema de triaje telefónico para pacientes que están preocupadas de estar infectadas o mujeres que están bajo estudio, en cuanto a la orientación sobre el entorno clínico apropiado para la evaluación (algoritmo ACOG). Muchas mujeres con infección leve y sin comorbilidades pueden ser dirigidas a quedarse en casa con tratamiento sintomático, hidratación y descanso. 

Para evitar el contacto innecesario entre pacientes infectadas y otras pacientes o personal de atención médica, así como con aquellas pacientes en cuarentena, sin  problemas graves, a menudo las visitas prenatales pueden diferirse hasta después de la ventana infecciosa.  Para aquellas pacientes con preocupaciones obstétricas urgentes o que necesiten visitas prenatales y están en cuarentena, algunas áreas han creado clínicas obstétricas específicas de COVID-19, en las cuales todas las pacientes dentro de un solo sistema de salud podrían verse en el mismo lugar, conocido como "cohorte". La meta es evitar la exposición a pacientes no infectadas (Am J Perinatol, April 2020). 

Para pacientes que se recuperan del virus y no han tenido el parto, se debe considerar la evaluación del crecimiento fetal dados los elevados riesgos de restricción intrauterina del crecimiento asociados con otros virus respiratorios graves. Aunque algunos expertos han sugerido que el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos puede empeorar los síntomas, los estudios no han confirmado esto y, por lo tanto, la ACOG continúa recomendando el uso de ácido acetilsalicílico para prevenir la preeclampsia en mujeres en riesgo. Ahora bien, paran las mujeres en el tercer trimestre sin indicación médica de parto que se infectan, los proveedores pueden considerar esperar hasta que la paciente ya no esté dentro del período de cuarentena de 14 días o dé negativo antes de la inducción o la cesárea programada, dependiendo de la edad gestacional (Am J Perinatol, April 2020). 

En resumen, las investigaciones han arrojado rápidamente hallazgos preliminares que brindan asesoramiento sobre el diagnóstico y el manejo. Sin embargo, la literatura científica sobre el tema es aún escasa y continúan haciéndose múltiples estudios de seguimiento que darán luces sobre el SARS-CoV-2  y el embarazo.

 

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