COVID-19 y corazón

02/09/2020

 

SEPTIEMBRE 02, 2020

 

Los peores desenlaces pueden deberse a una predisposición vascular inflamatoria previa o a una enfermedad cardíaca estructural subyacente, como también al grado de lesión durante la enfermedad aguda.

El coronavirus tipo 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2 en inglés), que causa la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19), ha alcanzado un nivel pandémico. Se ha observado que la enfermedad cardiovascular predispone a formas más severas de COVID–19 y el virus parece tener efectos nocivos sobre el corazón, pero persiste la incertidumbre en cada una de estas observaciones.

COVID-19: Asociación entre factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular previa y desenlaces

Los patrones observados de la infección por SARS-CoV-2 han afectado directamente la enfermedad cardiovascular en el mundo. Se ha considerado que una enfermedad cardiovascular preexistente podría predisponer a ser infectado, como también a presentar un riesgo elevado de desenlaces adversos. Adicionalmente, la infección como tal está asociada a complicaciones cardiovasculares, como daño miocárdico, arritmias y fenómenos tromboembólicos sistémicos (Tabla 1).

 

La ausencia de pruebas diagnósticas en la población general y la falta de sistemas de vigilancia estandarizados ha provocado que la mayoría de cohortes descritas en la literatura tengan el sesgo de selección de reportar pacientes más enfermos, sintomáticos o que han necesitado ser hospitalizados. En este tipo de poblaciones se ha encontrado una mayor prevalencia de hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular previa, diabetes, tabaquismo, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, siendo la más común la hipertensión arterial con una prevalencia del 15 al 39%. Los pacientes con estas comorbilidades han tenido una mayor probabilidad de requerir atención en cuidados intensivos y una mayor mortalidad por COVID–19 que la población general.

 Teniendo en cuenta que el SARS-CoV-2 utiliza la Enzima Convertidora de Angiotensina- 2 (ACE2) para infectar las células del hospedero, y dado que algunos pacientes con hipertensión arterial cursan con mayores niveles séricos y tisulares de la ACE2, se podría pensar que esto explica la susceptibilidad de algunos pacientes hipertensos a ser infectados gravemente por SARS-CoV-2. Sin embargo, no se ha podido demostrar suficientemente esta asociación y los datos son cada vez más confusos; al respecto, tampoco se conoce con certeza el impacto del uso concomitante de medicamentos que afectan el eje renina-angiotensina-aldosterona (N Engl J Med. June 18, 2020).

Cada vez se reconoce más que los mecanismos que llevan a la enfermedad cardiovascular se sobreponen a los mecanismos de regulación inflamatoria e inmune. Por ejemplo, la edad es el factor de riesgo cardiovascular más importante, y el efecto de la edad sobre el sistema inmune puede ser igualmente importante en cuanto a la susceptibilidad al COVID–19. Otro factor de riesgo cardiovascular como la diabetes afecta la función inmunológica vascular y subsecuentemente aumenta el riesgo cardiovascular. Se ha observado una relación entre diabetes y estancia en cuidados intensivos, enfermedad severa y mayor mortalidad.

Finalmente, desde hace décadas se sabe que la obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Las consecuencias de la expansión desadaptativa de tejido adiposo en la obesidad incluyen un estado proinflamatorio y protrombótico asociado a disfunción endotelial (Metabolism. Nov 3, 2018). Por otro lado, se ha encontrado que la obesidad es un factor de riesgo independiente a desenlaces adversos por COVID–19 e incluso se menciona como una posible explicación de por qué pacientes jóvenes obesos sufren formas severas de la infección (Lancet. May 4, 2020).

Por lo tanto, la enfermedad cardiovascular puede ser un marcador de enfermedad inflamatoria vascular que se relaciona por múltiples mecanismos a un pronóstico adverso en la infección por COVID–19. De todas maneras, la ausencia de información en formas asintomáticas o sintomáticas leves de la enfermedad no permite esclarecer con exactitud la fuerza de asociación y los posibles mecanismos más allá del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Daño miocárdico

El daño miocárdico incluye todas las condiciones que llevan a la muerte de cardiomiocitos. Se identifica clínicamente con al menos un valor de troponina por encima del percentil 99 del límite superior del valor de referencia, en concordancia con la Cuarta Definición de Infarto Miocárdico (J Am Coll Cardiol. Oct 30, 2018).

La prevalencia de daño miocárdico en pacientes hospitalizados por COVID–19 se estima entre un 7% y un 28%. La importancia de este hallazgo es aún incierta. Se ha reportado una mayor frecuencia y magnitud de elevación de troponinas en pacientes con enfermedad severa SARS-CoV-2 (JAMA Cardiol. March 27, 2020). También se ha reportado que la mortalidad en pacientes hospitalizados con daño miocárdico puede ser hasta del 46 - 52% vs 1 - 5% de quienes no lo tienen (JAMA Cardiol. March 25, 2020). De todas maneras, los pacientes con esta condición tienen una prevalencia mayor de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular preexistente comparados con pacientes sin elevación de troponinas, por lo que no es posible determinar si la lesión cardíaca es un marcador independiente de riesgo en COVID-19 o si es asociado a la carga de enfermedad cardiovascular. 

 

 

En el contexto de COVID–19, las causas de elevación de troponinas y por ende de lesión miocárdica son múltiples:

  • Miocarditis.
  • Falla cardíaca aguda precipitada por enfermedad aguda y severa en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente o enfermedad cardíaca no diagnosticada (enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía hipertensiva).
  • Miocardiopatía de estrés (Takotsubo).
  • Isquemia debido a daño microvascular.
  • Isquemia debido a enfermedad coronaria epicárdica.
    • Ruptura de placa ateroesclerótica
    • Isquemia por aumento de la demanda de oxigenación
  • Disfunción del ventrículo derecho por enfermedad pulmonar aguda (Cor pulmonale).
  • Secundario a respuesta a la tormenta de citoquinas.

Se desconoce qué tanto contribuye cada una de las posibles causas al daño de los cardiomiocitos en cuanto a prevalencia o significancia clínica, como tampoco existe claridad de cómo identificar el principal mecanismo en un paciente en particular. Finalmente, no se conoce si la ACE2 tiene un papel en la lesión cardíaca aguda relacionada con COVID-19.

La miocarditis en COVID-19 ha llegado con sorpresa, ya que los coronavirus no se consideran cardiotropos. Sin embargo, los reportes de miocarditis en COVID-19 han sido contradictorios. Algunos estudios post mortem han encontrado genoma SARS-CoV-2 en el miocardio (Ann Intern Med. May 6, 2020), pero en este tipo de estudios no se han buscado intermediaros de la replicación viral en el miocardio, ni se han hecho pruebas específicas de infiltración viral en miocardiocitos, ni se ha considerado si el virus pudiera estar presente en el tejido endotelial o en las células inflamatorias dentro de la muestra procesada. Tampoco se ha descartado la presencia de otros virus cardiotropos. Por otro lado, existen series de necropsias de pacientes que fallecieron por COVID-19 y series de pacientes con lesión cardíaca y biopsia endomiocárdica in vivo que han reportado necrosis e infiltración inflamatoria en el miocardio sin presencia de genoma viral (Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi.  May 8, 2020). Es probable que la inflamación, disfunción y necrosis miocárdica sean consecuencia de la inflamación sistémica (Curr Cardiol Rep. Apr 21, 2020)

La lesión miocárdica debe sospecharse en pacientes con COVID-19 con uno o más de los siguientes hallazgos: elevación de troponina, anormalidades nuevas en la estructura o función cardíaca evidenciada clínicamente o por imágenes como el ecocardiograma, arritmias o cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente cambios en la repolarización.

La aproximación diagnóstica incluye un adecuado examen físico, historia clínica, interpretación del ECG, troponinas seriadas y otros biomarcadores como NT pro BNP (NT-proB-type Natriuretic Peptide), especialmente en el contexto de síntomas o signos de síndromes cardiovasculares que sugieran causas no relacionadas con COVID-19.

Los escenarios más preocupantes en la atención del paciente con COVID-19 y lesión miocárdica son:

  • Choque mixto: vasodilatado y cardiogénico.
  • El síndrome coronario agudo con elevación persistente del ST ( Jun 16, 2020).

 En un paciente con COVID-19 cualquiera de las causas mencionadas de daño miocárdico es suficiente para llevar a choque cardiogénico, y no es infrecuente que varias causas se manifiesten simultáneamente o en diferentes momentos de la enfermedad. Se sabe que un porcentaje de pacientes desarrolla una respuesta hiperinflamatoria que provoca un choque por vasodilatación mientras la viremia baja. Durante esta fase de la enfermedad puede haber disfunción miocárdica secundaria a hipoxia, isquemia, inflamación, cor pulmonale o arritmias. Este estado mixto de choque puede ser muy difícil de manejar, especialmente en un paciente con enfermedad cardiovascular preexistente. No hay manera de estandarizar el manejo de un paciente en esta situación, por lo que lo más importante es individualizar la fisiología del choque en cada paciente, en cada momento, para definir la mejor intervención. No hay que olvidar el objetivo de cada intervención en cuanto al contexto clínico, las preferencias del paciente, el pronóstico de vida, la recuperabilidad funcional y los efectos adversos.

Usualmente, no es difícil el diagnóstico de un síndrome coronario agudo con elevación persistente del ST. Sin embargo, durante esta pandemia, otras causas de elevación del ST y lesión miocárdica, como el Takotsubo y la miocarditis, han cobrado importancia. De todas maneras, en la mayoría de los pacientes con síntomas sugestivos de oclusión coronaria aguda y elevación persistente del ST el diagnóstico será una oclusión trombótica de una arteria coronaria. Por lo tanto, no es necesario un ecocardiograma para identificar cuáles pacientes requieren una terapia de reperfusión, ya sea con trombólisis o una intervención coronaria percutánea.

Si se considera que el paciente no está infectado, el tratamiento del infarto con elevación del ST se debería realizar de manera usual, pero con los debidos recursos de protección personal. Si el paciente es un caso probable o confirmado de COVID-19, hay dos consideraciones o preguntas importantes a tener en cuenta:

  • ¿Es un paciente en estado crítico por una falla respiratoria aguda debida al COVID-19 que lo convierta en un candidato no tan ideal para reperfusión?
  • ¿Durante la pandemia, la terapia de fibrinólisis debería ser usada más liberalmente como terapia de reperfusión temprana?

Con respecto a la segunda pregunta, es poco probable que la fibrinólisis reduzca la utilización del recurso o el uso de un laboratorio de hemodinamia. La mayoría de los pacientes llevados a fibrinólisis necesitarán una coronariografía en algún momento durante la hospitalización, incluso en las primeras 24 horas como parte de una terapia farmaco-invasiva o una terapia de rescate por falla a la fibrinólisis. Estos pacientes requerirán una unidad de cuidado intensivo o una unidad de cuidado crítico cardiovascular. Adicionalmente, algunos pacientes pueden exponerse a un riesgo aumentado de sangrado en el contexto de una elevación del ST no oclusiva como una miocarditis. Lo más recomendable es que el uso de fibrinólisis sea individualizado, teniendo en cuenta el equipo de trabajo cardiovascular y los recursos institucionales.

En el mundo, la atención de este tipo de pacientes se ha convertido en una carrera de obstáculos. Los pacientes han aumentado la tolerabilidad a los síntomas y consultan tarde por miedo al contagio, las líneas de atención y las redes de medicina domiciliaria se saturan, en el personal de salud de primera línea hay una disminución en el umbral para detectar un síndrome coronario, hay saturación en los servicios de transporte medicalizado y medicina prehospitalaria, como también en los servicios de urgencias. Hay escasez de agentes trombolíticos y de medidas de protección personal en centros con capacidad de realizar intervención coronaria percutánea. A la atención tardía y las terapias de reperfusión menos efectivas se suma el último obstáculo representado por la poca disponibilidad de unidad de cuidados intensivos para el cuidado postreperfusión y del manejo de las complicaciones.

Finalmente, la manera de afrontar la lesión miocárdica en esta pandemia de COVID-19 difiere de la evaluación y aproximación usual, en cuanto a:

  • Si documentar la lesión cardíaca va a cambiar el manejo. Por ejemplo, es importante identificar si existe un síndrome coronario agudo en pacientes con compromiso respiratorio leve o identificar pacientes con compromiso respiratorio severo en donde existe la posibilidad de que la terapia de reperfusión tenga más riesgos que beneficios o que no cambie el curso de la enfermedad.
  • Consideraciones en cuanto al control de la dispersión de la enfermedad en el ambiente nosocomial y las medidas de protección al personal.
  • El manejo óptimo del recurso médico y material para solucionar los problemas de salud de la comunidad.

Por lo tanto, se ha recomendado que:

  • El principal objetivo sea ofrecer a los pacientes una atención de alta calidad mientras se minimiza el riesgo de infección del personal de salud.
  • Cada centro y equipo médico debe desarrollar protocolos según el recurso local en cuanto al abordaje diagnóstico y tratamiento de la lesión miocárdica.
  • Individualizar el tratamiento de pacientes críticos para poder definir cuál es el mejor tratamiento en cada momento y situación en particular, favoreciendo discusiones multidisciplinarias.

 

Electrocardiograma y arritmias

La prevalencia de arritmias y COVID-19 varía según la población estudiada. El principal síntoma de una arritmia son las palpitaciones, y los estudios que reportan este síntoma no han especificado qué tipo de arritmia las causan. Llamativamente, en una cohorte el 7% de los pacientes se quejaron de palpitaciones como síntoma inicial diferente a los más frecuentes como fiebre, tos, anorexia, mialgias y disnea (Chin Med J. May 5).

En una de las cohortes más tempranas y referenciadas reportada desde Wuhan, China, se describe una incidencia de arritmias en el 17% de los pacientes hospitalizados y en el 44% de los pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos. No se reporta con claridad de qué tipo de arritmias se trató.

Es difícil determinar si algunas arritmias son más comunes en COVID-19 que en otros escenarios de Síndrome de Dificultad Respiratorio del Adulto (SDRA). Una enfermedad pulmonar aguda grave con o sin fiebre aumenta la actividad del sistema simpático, lo cual se puede manifestar con una taquicardia sinusal apropiada, como también inducir arritmias supraventriculares no sinusales como la taquicarida atrial uni o multifocal, flutter o fibrilación auricular, o generar arritmias ventriculares, especialmente en pacientes con fibrosis u otros factores predisponentes. Es poco probable que el enfoque de las arritmias que provoquen inestabilidad hemodinámica en presencia de COVID-19 merezcan un abordaje diagnóstico y terapéutico diferente al paciente críticamente enfermo sin COVID-19.

La arritmia ventricular que ha ganado más importancia en esta pandemia es la Torsades de Pointes o taquicardia ventricular polimórfica inducida por QT largo. Múltiples condiciones pueden llevar a QT largo en enfermedades agudas, como lo son la enfermedad cardiovascular previa, la isquemia miocárdica, las alteraciones electrolíticas, el uso de medicamentos que prolongan el QT como sedantes, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antivirales, antibióticos, y el síndrome de QT largo congénito oculto que es desenmascarado precisamente por enfermedades agudas o medicamentos. En una cohorte multicéntrica en Nueva York de 4.210 pacientes, el 6% presentaban QT largo (> 500 mseg) en el momento de la admisión (JAMA. April 22, 2020). Se ha despertado una gran preocupación con el uso de la azitromicina con o sin hidroxicloroquina, dado que la combinación de estos medicamentos se asocia a prolongación del QT y se teme que induzca arritmias. En un importante registro retrospectivo se observó que esta combinación estuvo relacionada con mayor incidencia de arritmias, pero no se especifica si se trató de arritmias relacionadas con QT largo, ni se especifican otras causas de arritmias (JAMA. May 11, 2020). En este registro retrospectivo, los pacientes que recibieron esta combinación estaban más enfermos y con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular previa.

 

Conclusiones

Los pacientes con enfermedad cardiovascular previa parecen tener mayor predisposición a infectarse por COVID-19, como también a sufrir peores desenlaces. Estos peores desenlaces pueden deberse a una predisposición vascular inflamatoria previa y a una enfermedad cardíaca estructural subyacente, como también al grado de lesión durante la enfermedad aguda y finalmente a la capacidad de reconocer y tratar complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, el diagnóstico de complicaciones cardíacas debe tenerse en cuenta a la hora de la atención de los pacientes. Aún existen muchos vacíos de información en cuanto a predisposición, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular y COVID-19, por lo que es fundamental la atención individualizada del paciente según el escenario y los medios disponibles.

 

Felipe Cañas-Orduz

Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Clínica Medellín de Occidente.

Medellín, Antioquia.

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