COVID-19 en Pediatría

08/07/2020

 

ABRIL 30, 2020

 

La incidencia y el curso de la enfermedad en niños es mucho mas alentador… Representa del 1 al 5% de los casos diagnosticados. En los niños la enfermedad es más leve que en los adultos y tiene una tasa de mortalidad extremadamente rara.

 

La pandemia por la enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-19) continúa afectando a miles de personas alrededor del mundo, pero los datos de como la enfermedad afecta a los niños aún son escasos. 

Una revisión sistemática reciente de la literatura identificó 45 estudios publicados hasta hace dos semanas 2020 y mostró que la población pediátrica representa del 1 al 5% de los casos diagnosticados; en los niños la enfermedad es más leve que en los adultos y tiene una tasa de mortalidad extremadamente rara. Esta revisión mostró, adicional a que la presentación del cuadro es leve, un mejor pronóstico en la población pediátrica que en los adultos. 

Quizás una de las explicaciones más plausibles es que la enfermedad en este grupo de edad suele presentarse en forma asintomática. Los niños representan el 2% del total de pacientes diagnosticados con COVID-19 en China, el 1,2% de los pacientes diagnosticados en Italia y el 5% de los pacientes en USA (Chinese Journal of Epidemiology. 2020; JAMA. March 18, 2020; Morbidity and Mortality Weekly Report. March 18, 2020).

 

 Evolución clínica

El estudio más grande hasta el momento, publicado en Pediatrics, incluyó el análisis de 2.143 niños en China con COVID-19 documentado del 16 de enero al 8 de febrero de 2020. Encontró que los síntomas de la enfermedad generalmente eran menos severos en niños y adolescentes en comparación con los adultos. Específicamente, el 4,4% no tenía síntomas, el 50,9% tenía enfermedad leve y el 38,8% tenía síntomas moderados (Pediatrics. March 16, 2020). 

Este estudio reportó síntomas típicos de infección respiratoria aguda, incluyendo tos (48,5%), odinofagia (46,2%), fiebre (41,5%), diarrea (8,8%), rinorrea (7,6%), vómito (6,4%) y fatiga (7,6%). Otros autores han reportado fiebre entre 38,1- 39,0 ºC (NEJM. April 23, 2020). 

De los niños con síntomas, solo el 0,6% desarrolló síndrome de dificultad respiratoria aguda o falla multisistémica. Sin embargo, cabe destacar que los niños más pequeños, especialmente los bebés menores de un año, tienen un mayor riesgo de enfermedad significativa. En el análisis, el 10% de los bebés tenían una enfermedad grave en comparación con el 3% de los adolescentes mayores de 15 años. 

Los autores han encontrado que el 69,2% de los niños con COVID-19 tienen un conteo normal de leucocitos y la neutrofilia (4,6%) y la neutropenia (6%) son raras. Se ha encontrado incrementos de la Proteína C reactiva y la Procalcitonina en el 13,6% y 10,6% de los casos, respectivamente (Clin Chem Lab Med. 2020). 

Mas del 90% de los niños diagnosticados con COVID-19 han sido asintomáticos, o han cursado con enfermedad leve a moderada; los demás casos, es decir, el 5,2% de los pacientes han tenido enfermedad severa y el 0,6% han cursado con enfermedad crítica. 

Según la clasificación de severidad de la enfermedad para COVID-19 publicada en los estudios clínicos realizados en China, la enfermedad severa se define con la presentación de algunos de estos síntomas: disnea, cianosis central y saturación de oxígeno menor al 92%, y la enfermedad crítica con falla respiratoria, en algunas ocasiones aguda, shock y signos de falla multisistémica, como encefalopatía, falla cardiaca, coagulación anormal e insuficiencia renal aguda. Ahora bien, la prevalencia de la enfermedad severa y crítica en este estudio fue de 10,6% en niños menores de 1 año al momento del diagnóstico, de 1-5 años (7,3%), de 6-10 años (4,2%), de 11-15 años (4,1%) y de 16-17 años (3,0%). La mitad de los niños con COVID-19 crítico tenían menos de un año (ver Tabla 1).

 

Tabla 1. Severidad de la enfermedad por grupos de edad

Los datos se presentan con número de casos y su respectivo porcentaje (Modificada de Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2.143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics. March 16, 2020).

De acuerdo con el Reporte Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR - Morbidity and Mortality Weekly Report) del CDC (por sus siglas en inglés, Centers for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos publicado el 27 de marzo, que reporta el número de casos hospitalizados con COVID-19 por grupo de edad, el porcentaje de pacientes entre 0-19 años hospitalizados es de 1,6-2,5%, y ningún paciente de este grupo poblacional ha requerido hospitalización en la unidad de cuidado intensivo (MMWR. March 18, 2020).

 

Pronóstico

Un estudio en el Wuhan Children´s Hospital, el único centro asignado por el gobierno chino para tratar niños infectados menores de 16 años en Wuhan, reportó el 8 de marzo que el 87,1% de los niños hospitalizados entre el 28 de enero y el 26 de febrero han sido dados de alta. En otro estudio que evaluó 398 niños localizados por fuera de la provincia de Hubei alcanzaron la recuperación dentro de la 1-2 semanas de infección. 

Los lactantes menores de 1 año y los niños con ciertas afecciones subyacentes graves tienen un mayor riesgo de enfermedad grave. Entre 345 niños en Estados Unidos con COVID-19 confirmado por laboratorio, el 23% tenía una condición subyacente. Entre las condiciones más comúnmente reportadas figuran: enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma moderada a severa), enfermedad cardiovascular e inmunosupresión (por ejemplo, relacionada con cáncer, quimioterapia, radioterapia, trasplante de células hematopoyéticas u órganos sólidos, altas dosis de glucocorticoides).

 

¿Son los Niños menos susceptibles a COVID-19 grave?

Muy positivos y esperanzadores son los datos encontrados en el reciente Informe Semanal de MMWR publicado por el CDC en Estados Unidos, en donde se reporta que en comparación con los adultos los niños menores de 18 años tienen menos probabilidades de experimentar síntomas típicos de la infección, incluyendo tos, fiebre y dificultad respiratoria, y también una menor probabilidad de requerir hospitalización y aún menos de que los niños mueran por COVID-19. Estos datos son consistentes con los ya reportados en Estudios previos en China. 

Según la CDC, entre los niños menores de 18 años, el 73% tuvieron síntomas de fiebre, tos o dificultad para respirar en comparación con el 93% de los adultos de 18 a 64 años durante el período a estudio, y casi el 5,7% de los niños necesitaron atención hospitalaria en comparación al 10% de los adultos. 

Es aún temprano para entender por qué los niños no cursan con una enfermedad grave, aunque existen varias teorías. Como norma general, el sistema inmunológico de los niños y el de los adultos son diferentes debido a su composición y capacidad funcional de respuesta. Adicionalmente, hay diferencias en el sistema inmune de los niños muy jóvenes, de los niños preescolares y los adolescentes. Durante la primera semana de vida, el recién nacido está expuesto a una gama de nuevas exposiciones ambientales y sufre cambios dramáticos. 

Otra diferencia entre los recién nacidos y los niños mayores es la presencia de algunos anticuerpos maternos durante los primeros meses de vida. Estos anticuerpos no incluyen al anticuerpo contra el virus SARS-CoV-2. Otra posibilidad es que la presencia de otros virus simultáneos en la mucosa de los pulmones y las vías respiratorias, que son comunes en niños pequeños, podrían limitar el crecimiento del microrganismo al existir interacciones directas de virus a virus por competencia. Esto encaja con los datos emergentes de la actual pandemia, que ha indicado un vínculo entre la cantidad de copias virales y la gravedad del COVID-19. Esto también podría explicar algunas de las trágicas muertes de trabajadores de la salud, que probablemente han sido expuesto a grandes cantidades del virus SARS-CoV-2. 

Otra de las posibles teorías, que requiere más investigación, refiere que los niños más pequeños no parecen “montar” una respuesta inmune agresiva al virus (conocida como “tormenta de citoquinas”), lo que sí ocurre en los adultos. No está clara aún la razón por la cual los niños no poseen hiperreactividad en sus respuestas inmunes, pero podría ser que su sistema inmune no está preparado aún para lanzar una respuesta tan poderosa. 

Otra teoría está relacionada con diferencias en la expresión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), necesaria para la unión del SARS-CoV-2 y causar infección. Este receptor se expresa en las vías respiratorias, vasos sanguíneos y el intestino, pero no en las células del sistema inmunitario. El tratamiento con inhibidores de la ECA o con los antagonistas de los receptores de angiotensina induce la expresión de receptores de la ECA2. Ambas terapias son comunes en adultos con hipertensión y mucho menos comunes en niños. 

Esto ha llevado a algunos a creer que la expresión elevada de los receptores ECA2 podría explicar los resultados más graves en adultos infectados con SARS-CoV-2, pero otros han reportado efectos protectores durante las infecciones pulmonares.

 

¿Cómo cuidar a los niños?

A los niños se les debe enseñar y cuidar con las mismas medidas que se usan en los adultos; entre ellas, las más importantes son:

  • Limpiar las manos de los niños frecuentemente usando jabón y agua al menos durante 20 segundos o alcohol glicerinado. Esto es especialmente importante si el niño ha estado en un espacio público.
  • Evitar el contacto del niño con personas enfermas con tos o estornudos.
  • Limpiar y desinfectar con agua y jabón superficies de alto contacto en áreas comunes en el hogar como mesas, sillas, manijas, interruptores de luz, escritorios, teléfonos, sanitarios y lavamanos.
  • Lavar artículos que incluyen peluches “lavables” según sea necesario. Si es posible, estos artículos se deben lavar utilizando la configuración de agua más cálida; los artículos se deben secar por completo.
  • El CDC recomienda que los niños mayores de 2 años usen un paño para cubrirse la cara (por ejemplo, pañuelos caseros o tapabocas) cuando están en lugares públicos donde el distanciamiento social puede ser difícil de lograr (por ejemplo, supermercados, consultorios médicos), especialmente en áreas con transmisión comunitaria sustancial.
  • Los tapabocas no se deben utilizar en niños menores de 2 años por el riesgo de asfixia.
  • Practicar distanciamiento social. Mientras la escuela y colegios estén cerrados, los niños no deben tener citas de juego con niños de otros hogares. Si los niños juegan fuera de sus hogares, es esencial que se mantengan a 2 metros de distancia de cualquier persona que no esté en su propio hogar.
  • Para ayudar a los niños a mantener conexiones sociales mientras se distancian, ayude a sus hijos supervisando llamadas telefónicas o chats de video con sus amigos.
  • Si otras personas en su hogar tienen particularmente un alto riesgo de sufrir enfermedad severa por COVID-19, se deben considerar precauciones extra de distanciar el niño de estas personas.

 

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