Atención Odontológica en Tiempos de Pandemia

16/07/2020

 

JULIO 16, 2020

 

El ejercicio profesional de la odontología durante los tiempos del COVID–19 supone grandes retos y desafíos para todo el personal a cargo de la salud oral al igual que para todos sus pacientes.

La cavidad oral juega un papel fundamental en el establecimiento de la enfermedad por SARS-CoV-2 (es una de las mucosas más viables para la entrada del virus) como en su posible fisiopatogenia. Al respecto, debemos recordar que el virus se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), presente en las fosas nasales, el pulmón, el hígado y múltiples sitios de la cavidad oral como las células epiteliales de la lengua y de Odontología las glándulas salivales. Por otra parte, en saliva se han encontrado cargas virales aún mayores que las encontradas en las muestras por hisopos nasofaríngeos (medRxiv. April 22, 2020).

Teniendo en cuenta lo anterior, se entiende que en los posibles mecanismos de trasmisión de la enfermedad este implicada la saliva como ocurre al hablar, toser o estornudar.  Durante estos actos, se pueden expeler partículas virales a través de gotas de gran tamaño observables a simple vista (que caen rápidamente y participan en los mecanismos de contacto de superficies y manos), gotas más pequeñas que viajan hasta más o menos dos metros pudiendo alcanzar otras personas o como aerosoles, usualmente menores o guales a 5 micras y que debido a su poca densidad quedan suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo.  Estas últimas se forman al utilizar instrumental rotatorio (como piezas de alta velocidad) y convierten al consultorio dental en un sitio potencial de trasmisión del virus. (International Journal of Oral Science. March 3, 2020). Por lo anterior, el ejercicio profesional de la odontología durante los tiempos del COVID–19 supone grandes retos y desafíos para todo el personal a cargo de la salud oral. Dichos retos incluyen establecer y mantener una consulta segura para todo el equipo del consultorio (Profesionales, auxiliares, etc.), al igual que para los pacientes (Oral Oncology. April 28, 2020).

 

Protocolos y recomendaciones para la prevención y el control del COVID-19.

Se propone un esquema basado en la jerarquía de los controles de OSHA (Occupational Safety and Health Administration) el cual determina que la consulta segura se debe fundamentar en el control integral del riesgo y en su respectiva jerarquización según los siguientes niveles: 

  1. Eliminación del Riesgo.
  2. Sustitución del riesgo.
  3. Control de Ingenieria.
  4. Controles administrativos.
  5. Elementos de Protección Personal.

 

1. Primer nivel o de Eliminación del Riesgo:

Este nivel determina la pertinencia de atender (o no) a un paciente en la consulta mediante un proceso de “triage” que pondera riesgos y beneficios de dicha atención. Este “triage” se establece según antecedentes epidemiológicos de los pacientes y sus necesidades de atención (en Colombia a la fecha, solo se permite la atención prioritaria y de urgencias):

  • Evitar el uso de dispositivos generadores de aerosoles (ejemplo piezas de alta velocidad) en los procedimientos dentales, sin embargo, en aquellas situaciones clínicas que no sea posible se propende el uso de telas de caucho (aislamiento absoluto), así como el uso mandatorio de enjuagues orales que incluyen: Clorhexidina, yodopovidona, peróxido de hidrógeno, cloruro de cetilpiridinio. Todos estos antisépticos se han usado en la prevención y manejo de muchas condiciones en la cavidad oral. La Clorhexidina al igual que el cetilpiridinio son los que muestran mejor actividad antibacteriana y con ello el mejor control de la placa bacteriana y por tanto en la prevención, manejo y control de las enfermedades gingivo-periodontales (-Forsch. Drug Res. 2001).

Igualmente son las más recomendadas en el control de las bacteriemias generadas en muchos procedimientos de la cavidad oral. Adicionalmente estos dos agentes han mostrado amplia y equiparable eficacia en el control de los aerosoles infecciosos en la práctica dental, tal como demostró Costa Mauri (JADA. December 2019) en su revisión sistemática (64,8% de reducción en las unidades formadoras de colonias respecto a placebo). 

  • Con respecto a su actividad antiviral, algunos estudios reportan que la Clorhexidina no presenta actividad antiviral por lo cual a la fecha su uso como estrategia para disminuir los aerosoles en el contexto de la pandemia por COVID-19 está desaconsejado. Al respecto, el cetilpiridinio al 0,05% adicional a su amplia cobertura antimicótica (incluyendo albicans) ha mostrado acción antiviral rápida y potente frente a virus tales como el virus de la influenza A y B tanto in vivo como in vitro mediante un mecanismo de destrucción de la envoltura viral (Pathogens and Immunity. June 26, 2017. BMC Infectious Diseases. Jan 14, 2017)

2. Segundo nivel o de Sustitución del Riesgo:

Consultas más espaciadas que permitan establecer estrictos protocolos de desinfección entre paciente y paciente y que promuevan el distanciamiento físico, al igual que sustituir  los procedimientos generadores de aerosoles (piezas de alta velocidad, profilaxis o jeringa triple, etc.) por alternativas como a) Teleodontología,  b) Técnicas no invasivas (2 cepillados mínimos diarios con cremas fluoradas, disminuir ingesta diaria de azucares libres, barniz de fluoruro de sodio) c)Técnicas mínimamente invasivos no operatorio (sellantes de vidrio de alta viscosidad, fluoruro diamino de plata) u operatorio (técnicas ART  con ionómero de vidrio convencional liberador de flúor, técnica de Hall y remoción selectiva de caries etc.)

3. Tercer nivel o Control de Ingeniería:

Demarcación de ingreso y salida de pacientes y la colocación de barreras físicas en diferentes sitios del consultorio incluyendo la demarcación en sala de espera y la separación de unidades (sillones) dentales mediante divisiones de pared a pared y de piso a techo para asegurar el distanciamiento físico, entre otros.

4. Cuarto nivel o Controles Administrativos:

Involucra muchos procesos tales como aislar computadores, establecer nuevos formatos de pago, de consentimientos informados y de diligenciamiento de historias clínicas.

5. Quinto nivel de Jerarquía de riesgo o de Elementos de Protección Personal (EPP).

  • Es la punta de la pirámide y se refiere a los Elementos de Protección Personal, los cuales son considerados como un elemento más en la estrategia a pesar de ser uno de los más sobrevalorados por los profesionales y uno de los en que más han invertido (indumentarias y dispositivos).
  • Involucran (a la evidencia actual) uso de gorro para el cabello (de todos los que se encuentran en el consultorio), bata desechable manga larga antifluido (una por paciente), polainas y mascarilla de alta eficiencia N95 (cuando hay generación de aerosoles) protección facial y ocular (careta y/o monogafas), traje de mayo (para poner en el consultorio).
  • Y, por último, pero quizás lo más importante aplicar “los 5 momentos de la higiene de manos de la OMS”.

 

Figura 1. Estos son los 5 momentos para la higiene de manos de la OMS en el consultorio o ante el paciente . La higiene de manos debe realizarse siempre antes de examinar al paciente o de realizar un procedimiento ya sea limpio o aséptico y después de examinar al paciente, tener contacto o exposición con líquidos corporales o con el entorno del paciente tales como objetos o muebles, aunque no haya tocado al paciente (Modificado de: WHO – Save Lives… Clean Your Hands). 

 

Conclusiones:

  1. La atención odontológica segura involucra un control en todos los niveles del riesgo.
  2. Los Elementos de Protección Personal son un elemento más de la pirámide de jerarquía de control del riesgo
  3. Todos los protocolos mundiales estimulan limitar la generación de aerosoles mediante odontología no invasiva o mínimamente invasiva.
  4. Dentro de las estrategias de dispersión de aerosoles, la utilización de enjuagues preoperatorios se considera de gran importancia.
  5. El Cloruro de Cetilpiridinio adicional a su reconocida actividad antimicrobiana y antimicótica también exhibe propiedades antivirales que lo convierten en una opción de primera línea en el control de las infecciones cruzadas en el consultorio odontológico.

 

Rodolfo Molano M.D., O.D., MSc

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